老年类风湿关节炎患者上肢功能锻炼基于希望理论运动干预的效果观察

张瑾钰，谢仙萍，苗华丽，薛会元，李卓霞，张年年

（1.山西中医药大学 研究生院，山西 太原030024；2.山西白求恩医院a.护理部；b.风湿免疫科，山西 太原030032；3.山西医科大学 护理学院，山西 太原030001）

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种多关节对称性、致残性的自身免疫性疾病[1]，最先累及腕关节、近端指间关节和掌指关节。近几年研究发现运动疗法可以帮助类风湿关节炎患者控制炎症症状、预防关节结构损害、保持机体功能[2-3]。 老年类风湿患者病程较长，反复出现的关节疼痛、肿胀、畸形及功能障碍使患者产生失望、焦虑等负性情绪，导致其参与功能锻炼的依从性低、自我效能不足，躯体功能状况不佳[4]。 因此，探索一种有效的运动干预方案，帮助患者提高功能锻炼效果极其重要。 Snyder 等[5]认为希望是一种以目标为导向的思维， 由理论发展起来的希望疗法已在康复领域得到应用， 通过灌输希望、树立切实可行的目标、加强路径信念和意念信念对未来进行积极预期、增加锻炼信心，进而改善康复效果。 国外希望理论应用范围较广，对癌症患者、脊髓损伤患者、分娩孕妇的干预效果较好[6-8]。 国内对类风湿关节炎患者希望水平的干预研究鲜有报道。 本研究将希望理论应用于老年类风湿关节炎患者上肢功能锻炼中，取得较好的效果，现报道如下。

1 研究对象

选取2018 年11 月—2019 年4 月在山西白求恩医院风湿免疫科就诊的70 例老年类风湿关节炎患者为研究对象。 纳入标准：（1）符合美国风湿病协会修订的RA 诊断标准[9]；（2）年龄＞65 岁；（3）经药物治疗稳定后或未经过抗风湿药物（disease modifying anti-rheumatic drugs, DMARDs）治疗且伴有关节疼痛、肿胀者；（4）自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：（1）关节严重畸形，纤维性或骨性强直；（2）合并严重肝肾功能损害及心脑血管疾病；（3）合并其他风湿病及精神障碍者。2018 年11 月—2019 年1 月就诊35 例类风湿关节炎患者为对照组，2019 年2—4 月就诊35 例类风湿关节炎患者为观察组。对照组男7 例，女28 例；年龄（73.11±5.93）岁；文化程度：小学19 例，初中11 例，高中及以上5 例；疾病活动度：低活动度17 例，中活动度15 例，高活动度3 例；治疗方式：经过抗风湿药物治疗24 例，未经过抗风湿药物治疗11 例。 观察组男10 例，女25例；文化程度：小学15 例，初中13 例，高中及以上7例；年龄（73.40±6.41）岁；疾病活动度：低活动度15例，中活动度15 例，高活动度5 例；治疗方式：经过抗风湿药物治疗22 例， 未经过抗风湿药物治疗13例。2 组患者的性别、年龄、文化程度、疾病活动水平、治疗方式一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 成立研究团队 由2 名研究生和4 名风湿免疫科工作5 年以上的护师、1 名风湿科主任医师、1名康复治疗师、1 名心理咨询师和长期从事心理疗法研究的课题负责人组成研究小组。 由心理咨询师对小组成员进行规范化培训，讲解Snyder 希望理论概念、内容、意义及应用方法，集中培训3 次，每次2个学时。 上肢功能锻炼操参考类风湿关节炎相关诊疗指南及国内外最新研究结果[2-3，10-11]，在康复治疗师、风湿免疫科主任医师和课题负责人指导下进行修改，并将锻炼内容制定成《类风湿关节炎上肢功能锻炼手册》，包括准备活动、关节活动度训练和抗阻力训练内容并由康复师将具体动作以视频形式录制，具体锻炼内容详见表1。 康复治疗师对2 名研究生及4 名护师进行上肢功能知识的培训，包括锻炼形式、锻炼强度、锻炼频率及时间，集中培训4 次，每次2 个学时。 培训完成后由课题负责人进行考核，考核均通过。

2.2 观察组

2.2.1 制定干预计划 研究组成员根据希望护理的灌输希望、树立目标、建立路径信念与意念信念三个部分[12]，结合临床实践经验制定干预计划，详见表2。

2.2.2 干预实施 观察组在常规护理上， 实施基于希望理论的运动干预方案。

2.2.2.1 建立档案 患者入院当天， 由责任护士向患者解释本次研究目的、意义、方法，将干预计划表发放给患者，对患者一般资料、希望水平、上肢功能和自我效能进行评估并将结果放入档案带中。

2.2.2.2 灌输希望 灌输希望是用特定的方法使患者对未来生活的改善产生积极的预期[5]。 （1）希望检视，建立愿景清单。心理咨询师对患者希望水平进行评估，并向患者解释评估结果。帮助患者对未来进行积极的预期，并列出一份愿景清单，如最想改善哪几个关节的不适症状，想要达到的治疗效果，想要进行的锻炼和兴趣爱好等， 干预结束后将清单放入档案里。（2）纠正认知偏差，丢弃负性情绪。帮助患者寻找锻炼阻碍原因，对错误的锻炼认知及时纠正，对负性情绪则引导患者将内心的痛苦及矛盾表达出来，如发病时的心理感受， 并教会患者一些排解不良情绪的办法，如对着一杯水诉说内心的痛苦，在把水倒入马桶冲走， 或者通过书写日记的形式倾吐不快乐体验，如果患者想哭就大声哭出来。（3）察觉过去，鼓励患者叙述自己以往锻炼经历， 锻炼后对自己身体和心理的影响，在叙述过程中强化运动带来的益处，增加积极情绪体验。 告诉患者每晚睡前回想自己是否遵医嘱服药、 按时锻炼， 感受疾病症状有了哪些改善。

2.2.2.3 树立目标 目标是希望理论的核心[5]。住院期间，责任护士在每日查房时，在了解前1 d 的目标完成情况下设立当天的运动目标， 出院当天由康复师和患者共同制定每周运动目标、计划，包括锻炼的内容，频率和时间。 锻炼计划以“上肢锻炼日记表”形式体现，一式两份，一份存入档案，一份交给患者，患者完成锻炼后在日记表对应日期上打勾，出院时将日记表装订在门诊病历本首页。 观察组患者出院时本人或其长期照顾者加入关爱类风湿患者微信群，责任护士于每周末通过过微信或电话随访了解完成目标情况，对于未完成的目标询问原因，并对目标进行调整。

2.2.2.4 建立路径信念与意愿信念 路径信念是指个体为了完成目标而寻找有效途径的认知与信念，意愿信念是指个人激发自身沿着既定目标前进的必要动机的认知与信念[5]。 （1）完成愿景的路径，由康复师介绍功能锻炼对促进康复的原理和锻炼有效性、重要性，讲解、示范关节活动度训练和抗阻力训练的具体动作，邀请患者家属或朋友参与锻炼，共同学习。对于掌握不熟练的患者进行任务分解，先学习准备活动，再掌握关节活动训练和抗阻力训练。训练难度由易到难，强度由弱到强。发放锻炼手册及锻炼视频， 对于患者的疑问及时指导以加强患者的路径信念。 （2）寻找支持的力量，每周四下午患者进行集体训练，由研究生和1 名护士负责主持，患者共同进行训练， 互相纠正动作。 训练后播放一些轻缓的音乐，调整好坐姿进行放松训练。 嘱患者缓慢呼吸，在吸气、 呼气过程中诱导患者将注意力转移到平时不舒适的关节上，感受运动后血液流过该部位，使关节温暖且疼痛缓解，进行5～10 min。 放松后，诱导患者将注意力放在具体的事物或者场景中，展开想象，感受美好，干预10～15 min。 （3）回顾与分享，每周五下午，由研究生和1 名责任护士主持，请患者分享本周训练目标的完成情况和心理感受， 并朗读自己的愿景清单，反思自己是否有能力完成清单的内容。研究生对患者目标完成情况进行记录， 护士对患者付出的努力进行积极的肯定。患者通过拥抱、拍拍肩膀等形式互相鼓励、祝福。

2.3 对照组 入院后由团队责任护士给予类风湿关节炎常规护理，包括疾病知识介绍、用药指导、关节保护知识等， 并由康复治疗师进行上肢功能锻炼指导， 为患者发放《类风湿关节炎上肢功能锻炼手册》，并将上肢功能锻炼操视频发送给患者和其主要照顾者， 锻炼内容与观察组相同， 出院后1 周末、1个月末、3 个月末由责任护士于9：00—11：00 进行电话或微信随访，对患者提出的问题进行解答，并提醒患者按时复诊，每周周末督促患者进行功能锻炼。具体锻炼内容详见表1。

2.4 观察指标 干预前及干预3 个月末评估2 组老年类风湿关节炎患者希望水平、 上肢功能评分及运动自我效能。

2.4.1 希望水平 患者希望水平采用Herth 希望指数量表（Herth Hope lndex, HHD），该量表中文版由赵海平等[13]翻译并修订，包括现实与未来积极态度、采取积极行动和与他人保持亲密关系3 个维度，共12 个条目，采用Likert 4 级评分方法，非常不同意～非常同意记1～4 分，得分范围在12～48 分，可分为低希望水平（12～23 分）、中等希望水平（24～35 分）及高希望水平（36～48 分），量表的Cronbach α 系数为0.85，重测信度为0.91。

2.4.2 上肢功能评分 采用上肢功能评估表（Disabilities of Arm,Shoulder, and Hand, DASH）是目前国内外用于评定康复锻炼后上肢功能最常用的工具，由Hudak 等[14]设计。 量表第1 部分反映近7 d 的上肢活动能力（23 个条目），第2 部分反映近7 d 的上肢症状严重程度（7 个条目），采用1～5 分的计分规则，评分越低关节功能越好。 量表中文版由刘阳等[15]翻译修订，Cronbach α 为0.918。

2.4.3 运动自我效能 采用运动自我效能量表（Self-Efficacy for Exercise，SEE） 采用由台湾学者Lee 等[16]翻译修订的中文版量表，反映患者运动的自信心程度，共9 个条目，每个条目0～10 分，分数越高运动效能感越高，该量表为单维度量表，Cronbach α系数为0.910，重测信度为0.927。

2.5 统计学方法 采用SPSS 20.0 对所有数据进行分析，计量资料以均数±标准差描述，计量资料比较采用两独立样本t 检验，检验水准α=0.05。

3 结果

3.1 2 组老年类风湿关节炎患者希望水平得分的比较 干预前2 组老年类风湿关节炎患者希望水平得分的比较差异无统计学意义（P＞0.05），干预3 个月末观察组患者希望水平总分、未来积极态度得分、采取积极行动得分均高于对照组（P＜0.05），干预3 个月末2 组老年类风湿关节炎患者与他人保持亲密关系得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表3。

表3 2 组老年类风湿关节炎患者希望水平得分的比较（±S，分）

表3 2 组老年类风湿关节炎患者希望水平得分的比较（±S，分）

对现实和未来的积极态度 采取积极的行动 与他人保持亲密的关系 总分干预前 干预3 个月末 干预前 干预3 个月末 干预前 干预3 个月末 干预前 干预3 个月末对照组 35 9.63±2.64 9.66±1.97 10.09±2.23 11.40±2.24 11.29±1.95 11.60±1.89 31.00±4.49 32.66±3.78观察组 35 9.69±2.07 11.34±2.25 10.03±2.12 12.51±1.82 10.71±2.02 12.40±2.14 30.43±4.22 36.26±3.62 t 0.101 3.336 0.011 2.284 1.230 1.659 0.549 4.071 P 0.920 0.001 0.913 0.025 0.233 0.102 0.585 ＜0.001组别 n

3.2 2 组老年类风湿关节炎患者上肢功能评分的比较 干预前2 组老年类风湿关节炎患者上肢功能得分比较差异无统计学意义（P＞0.05），干预3 个月末观察组患者上肢功能得分低于对照组（P＜0.05）。 见表4。

表4 2 组老年类风湿关节炎患者上肢功能评分的比较（±S，分）

表4 2 组老年类风湿关节炎患者上肢功能评分的比较（±S，分）

上肢活动能力 上肢症状严重程度 总分干预前 干预3 个月末 干预前 干预3 个月末 干预前 干预3 个月末对照组 35 58.60±5.86 56.23±4.45 21.66±2.84 20.46±2.54 80.26±7.54 73.06±5.73观察组 35 58.49±5.91 50.71±5.32 21.51±3.04 18.66±2.38 80.00±7.36 69.37±6.80 t 0.081 4.701 0.203 3.064 0.144 4.858 P 0.935 ＜0.001 0.840 0.003 0.886 ＜0.001组别 n

3.3 2 组老年类风湿关节炎患者运动自我效能评分的比较 干预前2 组老年类风湿关节炎患者运动自我效能得分差异无统计学意义（P＞0.05），干预3 个月末观察组运动自我效能得分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表5。

表5 2 组老年类风湿关节炎患者运动自我效能评分的比较（±S，分）

表5 2 组老年类风湿关节炎患者运动自我效能评分的比较（±S，分）

?

4 讨论

4.1 基于希望理论的运动干预可提升老年类风湿关节炎患者的希望水平 本研究结果显示， 干预3个月末观察组患者希望水平总分、 未来积极态度得分、采取积极行动得分均高于对照组（P＜0.05），表明基于希望理论的运动干预可以改善患者对现实和未来的态度，使其采取积极的行动。这研究结果与严芳等[17]的研究结果相似。 究其原因，可能与基于希望理论的干预纠正了患者的认知偏差， 掌握了改善肢体功能的应对策略， 降低了疾病本身作为一种极大应激对希望水平的影响[17]。 关节疼痛、肿胀等症状和较高的医药费用使患者常伴有紧张、焦虑、悲观等负性情绪[4]，希望疗法帮助患者将积蓄的负性情绪通过诉说、书写日记、放声大哭等行为进行代偿性的输出[18]，减少了负性情绪对希望水平的影响。希望是目标、路径信念和意念信念三者有机结合，患者以目标为导向，积极学习运动锻炼方法，在同伴的鼓励、自身行为的肯定下坚持锻炼改善肢体功能、负性情绪，对未来积极预期，提高了希望水平。 干预3 个月末2 组老年类风湿关节炎患者与他人保持亲密关系得分比较差异无统计学意义（P>0.05），与潘霞等[19]研究结果相似，可能与其家人在出院后忙于其他事情对老人的关心、照护不足有关。 提示医务人员应当鼓励患者家属、朋友多参与到患者康复训练中来，多与患者进行沟通互动，增加其社会支持。

4.2 基于希望理论的运动干预可促进患者上肢功能改善 本研究结果显示， 干预3 个月末观察组患者上肢功能得分低于对照组（P＜0.05），说明基于希望理论的运动干预可以改善患者上肢活动能力和上肢肿胀、疼痛等症状。 究其原因，关节活动度训练可以维持正常或现存的关节活动范围和防止关节挛缩、变形，可改善类风湿关节炎患者的上肢活动能力[20]。手部的抗阻力训练可以增长手部肌肉力量、体积及耐力，并可明显改善晨僵时间、减轻疼痛症状[3]，降低了上肢症状严重程度的得分。 既往研究多集中在手关节的训练，锻炼形式以手指操为主[20]，本研究结合既往研究成果， 整合关节活动度训练和抗阻力训练对上肢关节进行干预，使效果更加显著。常规的运动干预关注重点是患者掌握动作的情况， 对激发患者主动锻炼的因素关注较少， 患者的锻炼依从性不高，效果不显著。 对于观察组，目标贯穿于整个干预过程， 具体、 有价值的趋向性目标会增强动力系统， 医护人员为患者设立具体的锻炼目标并根据患者完成情况及时调整， 使患者更清晰的对目标进程进行监控，采取积极行动进行锻炼。在追求阶段性目标过程中，路径信念与意念信念会相互加强[5]，观察组患者在完成某个目标后且获得阶段性反馈会进一步激发锻炼动机，坚持锻炼，达到改善功能的效果。

4.3 基于希望理论的运动干预可提高患者运动自我效能感 本研究结果显示， 干预3 个月末观察组运动自我效能得分明显高于对照组（P＜0.05），此结果与夏婷婷等[21]研究结果一致。 其原因可能是，运动效能是指个体在运动过程中面对困难时相信自己可以克服困难的信心和决心，对康复起着重要作用，运动自我效能越高则锻炼依从性越好， 功能锻炼的效果越好[18]。 希望既是患者的一种有效应对力量，也是应对力量的来源[6]，这种力量为患者提供支持，增强了其抗逆力， 希望水平高的人有较强的勇气和能力面对、解决问题[18]。 亲历成功经历会增加运动效能[22]，患者在医护人员的指导下树立目标、完成目标，这种成功体验使患者更加自信。 在经验交流中从他人的经历中找到对自己有意义的部分， 通过获得替代性经验提高了应对能力，增加了自我效能感。 此外，运动自我效能受生理和情绪状态的影响[22]，观察组患者在出现关节不适的症状后积极寻求医护人员的帮助，通过心理干预释放压抑、调节负性情绪，因此，患者在进行锻炼期间，面对天气的困扰、外界压力及情绪低落时仍有自信做到按计划锻炼。