标准化病人模拟干预对本科实习护生医院暴力应对能力的影响

金莉雅，朱雅，陈聪聪，王谊

（温州医科大学附属第二医院育英儿童医院 骨科，浙江 温州325000）

医院暴力是指在医院内发生的与医疗工作相关的，通过使用暴力、污辱性语言等方式损害医务工作人员， 并导致其身体或精神伤害甚至死亡等的行为[1]。 护理人员在临床环境中遭受暴力伤害的频率最高[2]，相对于执业护士，实习护生工作经验和心理准备不足， 遇到医院暴力后的负面影响更大，容易导致工作效率下降和护理差错增加，部分实习护生甚至因此放弃了护理职业[3]。 目前国内外针对实习护生应对医院暴力的方法主要为教育培训，培训内容涵盖一般理论知识教学、引导正确的暴力应对态度、 培训暴力迹象识别技能及培训暴力应对技能等[4-5]。 但这些干预措施多侧重理论学习，实习护生缺乏医院暴力的真实体验感，其实际应用能力并未得到确认。 此外，与一般护理场景不同， 工作场所暴力所具有的压迫性或恐吓性气氛会让初入临床的护生难以及时应对， 甚至不能发挥理论所学技能， 导致传统讲课式暴力防护培训的失败。标准化病人（standardized patients, SP）指经过训练，以一致的、标准化的方式呈现特定疾病或状况的病人，其最大特点是“模拟现实”，为受训者提供真实体验式环境，使其间接获得实训经验[6-7]。有国外学者利用标准化病人对精神科轮转护生进行了暴力干预， 发现护生对模拟均产生了积极反应， 标准化病人增强了护生应对精神病病人暴力的能力[8-10]。 国内关于标准化病人在实习护生暴力防护培训中的应用报道较少。 本研究将标准化病人引入到实习护生岗前培训中， 评估其对实习护生应对医院暴力应对能力的影响， 以期为实习护生应对医院暴力培训提供一定的参考和依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象 采用方便抽样的方法，2019 年6—8 月， 选取刚完成大学课程即将在温州医科大学附属第二医院实习的实习护生80 名作为研究对象。纳入标准：（1）完成大学理论课程且成绩合格；（2）全日制本科生；（3）自愿参加本次研究。 排除标准：（1）不能完成培训而中途退出；（2）见习期或其他时间经历过医院暴力。 采用掷硬币法将符合标准的研究对象随机分为观察组和对照组，每组各40 名。 2 组本科实习护生在性别、是否独生子女、生源地、宗教信仰等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 见表1。 为尽可能避免沾染发生，要求实习护生在培训期间不得拍照、录音、录像、拷贝教学资料， 防止观察组实习护生将情景模拟过程传递给对照组， 同时告知2 组实习护生关于避免课程内容的相互交流并签署协议。

表1 2 组本科实习护生基线资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用传统讲课形式进行暴力防护培训：培训课程共16 学时（每学时45 min），分2 周完成，每周8 学时。 培训内容包括3 部分：（1）医院暴力的一般理论知识（4 学时），主要讲解医院暴力的定义、现状、原因、危害；暴力相关的法律法规；正确对待暴力的态度；正确认识暴力防护培训、学习的重要性。 （2）暴力应对技巧和能力培训（8 学时），主要讲解如何识别暴力迹象；如何建立护患信任的技巧；如何增强沟通技巧；如何改善自我控制力；出现物理攻击时如何充分利用现有的防暴资源。该部分除讲课外，提供典型的医院暴力案例进行分析和学习。（3）暴力相关心理反应及调节方法，暴力反思过程及经验获得（4 学时），主要讲解暴力带来的精神心理影响， 帮助实习护生排遣负性情绪的方法，如何获取专业帮助，合理的发泄及疏导；在遭遇暴力事件后在哪些环节需要做分析性反思及如何总结经验，如何避免沉浸于负面情境之中。 培训前1周为每位实习护生提供相关材料的讲义、电子资料以及医院暴力相关开放性问题， 告知其课前预习，课堂讲课过程中鼓励实习护生积极发言，并对开放性问题进行讨论总结。理论教学由经统一培训的高年资责任组长或护士长共4 名担任，其中本科学历2 名、硕士2 名，均为中级及以上职称，临床工作年限≥10 年。

1.2.2 观察组 在完成对照组的培训外，加入标准化病人模拟。 （1）标准化病人招募与培训：面向医院临床护士招募志愿者，要求工作≥3 年，经历过工作场所语言暴力，有一定的表演能力、沟通能力和应变能力。标准化病人均已接受关于攻击周期知识的培训，掌握该周期的触发、升级、危机、复苏和危机后抑郁5 个阶段特点，同时在模拟期间各个周期内显示特征性的行为。根据标准化病人脚本进行反复训练， 最终选择5 名标准化病人参与本研究。（2）标准化病人脚本编写：根据文献复习及预调查，设置了5 个最常见导致暴力原因的标准化病人脚本背景。 ①认为实习护生技术水平差而不满；②对手术效果未达预期而不满意；③对术后并发症不能理解和接受；④认为治疗费用贵；⑤认为等待时间久，且护生服务态度不好。40 名实习护生以抽签的形式选择任意1 个场景模拟，抽到相同场景的实习护生自动组成讨论组，共5 组。 （3）情景模拟：以“病人对实习护生静脉穿刺技术不满意” 脚本为例进行说明。 标准化病人模拟的“病人”认为实习护生技术水平低而不愿护生为其进行静脉穿刺操作，并对护生进行了言语攻击。 该“病人”既往进行了多次手术，有情绪低落和烦躁等异常表现，曾有不配合治疗、口头抱怨和言语攻击历史。 在即将接受实习护生静脉穿刺时，标准化病人表现出拒绝实习护生进行护理操作的眼神、动作或者暗示，例如不正视实习护生，或表达“你是不是实习生？你以前有打过针没有？ ”；升级到激动，言语挑衅、攻击，例如“哪有你这样的！打不好要你负责！”；进一步升级到行为咄咄逼人， 步步靠近甚至出现躯体攻击的可能性，例如“你怎么回事？ 你把我戳痛了”，然后推开旁边的治疗盘，呵斥道“你们都拿我当试验品，手术把我做不好，针也不会打，你别弄了，出去！”；而后逐渐复苏，但仍碎碎念念、不饶不休。 观察组每位实习护生均进行1 次模拟护理操作， 未被告知标准化病人的可能行为，但告知该“病人”病史、可能情绪和攻击历史。 实习护生执行护理操作前用柔和的语气适当介绍自己与即将进行的静脉穿刺操作，并表达“这是我经常做的操作，您不必太担心，但需要您的配合”；考虑到病人病情及既往攻击史， 要求实习护生运用沟通技能，适时解释疾病的复杂性及可控性，恰当的共情并对病人目前情绪表示理解；在觉察到攻击迹象或产生攻击时实习护生应用情绪控制技能，能够保持冷静， 并应用言语和非言语缓和技能使得冲突能缓和，至少不要恶化，同时可以安抚病人情绪并让自己老师来继续操作； 在冲突过程中注意环境内可以利用的确保安全的条件。（4）反馈、总结、再模拟强化：模拟过程被录像，待所有小组成员完成体验，小组集中进行讨论总结。 该过程中小组成员一起观看录像，标准化病人提供反馈，主持人汇报总结并肯定模拟过程中实习护生能运用技能的积极和有效方面，突出成绩，同时讨论本轮模拟中实习护生应对暴力时的不足和可以发展补充的干预措施。 主持人与实习护生、标准化病人互动、小组讨论，通过反馈、总结归纳等方式进一步探讨可能的暴力防护技能， 最后重新再进行1 次情景模拟强化应对体验。 所有模拟结束后组织实习护生观看教师模拟暴力应对的示范录像。 主持人共5位， 由经统一培训的高年资责任组长或护士长担任， 主持人统一指令模拟的开始与结束并主持总结汇报过程， 每位标准化病人协同1 位主持人完成1 个小组8 名实习护生的培训，每次培训1 名。实习护生按抽签选择模拟，每周1 次，共2 次，每次模拟及汇报讨论为4 学时，共8 学时。

1.3 评价指标 采用陆冬燕等[11]2018 年编制的“实习护生工作场所暴力管理能力评价指标体系”，内容效度指数为0.843。 调查开始前便利抽取15 名实习护生进行预调查， 测得Cronbach α 系数为0.887。 该体系包括暴力缩减能力、暴力预备能力、暴力反应能力和暴力恢复能力4 个部分。 其中暴力缩减能力评价表包括暴力认知（5 个条目），暴力管理态度（5 个条目），法律意识（4 个条目），护患沟通能力（5 个条目），共4 个维度19 个条目；暴力预备能力评价表包括利用医院暴力防护措施的能力（4 个条目），风险评估能力（4 个条目），团队协作能力（3 个条目），更新知识能力（3 个条目），共4 个维度14 个条目； 暴力反应能力评价表包括暴力控制能力（3 个条目），防御脱险能力（5 个条目），共2 个维度8 个条目；暴力恢复能力包括事后处理能力 （3 个条目）， 心理调节能力 （5 个条目），反思总结能力（3 个条目），共3 个维度11 个条目。均采用Likert 5 级计分法，从完全不可以～完全可以分别赋值1～5 分。 得分越高，说明实习护生暴力应对能力越强。

1.4 资料收集方法 所有参与研究的实习护生在干预前、干预末填写调查问卷，填写前均采用统一指导语解释本次调查的目的、意义及填写要求，获得知情同意后发放问卷。 所有问卷均当场发放并当场回收。 共发放调查问卷80 份，回收有效问卷80 份，有效回收率100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0 分析数据， 符合正态分布的计量资料，采用均数±标准差描述，组间比较采用两独立样本t 检验；计数资料采用频数、构成比描述，组间比较采用卡方检验。 当P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

干预前，2 组本科实习护生的工作场所暴力管理能力评价指标各维度得分比较， 差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预末，2 组本科实习护生护患沟通能力维度、风险评估能力维度、团队协作能力维度、更新知识能力维度、暴力控制能力维度、防御脱险能力维度、事后处理能力维度、心理调节能力维度及反思总结能力维度得分比较， 差异均有统计学意义（P＜0.05），观察组得分高于对照组。见表2。

表2 干预前、干预末2 组本科实习护生工作场所暴力管理能力评价指标得分的比较（±S，分）

表2 干预前、干预末2 组本科实习护生工作场所暴力管理能力评价指标得分的比较（±S，分）

组别 n 暴力认知 法律意识 护患沟通能力 风险评估能力 团队协作能力暴力管理态度医院暴力防护措施利用能力干预前观察组对照组40 40 t P 13.25±2.47 12.97±2.62 0.492 0.624 12.46±1.91 11.88±1.82 0.908 0.168 10.86±1.58 11.21±1.73 0.948 0.348 15.27±2.83 14.82±2.54 0.748 0.456 14.28±2.16 13.93±1.87 0.775 0.441 13.19±2.22 13.57±2.67 0.692 0.491 10.82±1.42 11.21±1.38 1.246 0.217干预末观察组对照组40 40 t P 22.85±2.46 21.94±2.81 1.456 0.149 23.12±2.37 22.86±2.04 0.526 0.601 17.98±2.26 17.43±2.59 1.012 0.315 23.64±2.84 18.21±2.77 8.657＜0.001 18.97±2.01 18.64±1.87 0.760 0.449 19.21±1.24 15.71±1.69 10.560＜0.001 14.61±1.26 12.01±1.37 8.835＜0.001组别干预前观察组对照组n 更新知识能力暴力控制能力防御脱险能力事后处理能力心理调节能力反思总结能力40 40 t P 10.24±1.18 9.78±1.36 1.616 0.110 8.74±1.64 8.58±1.01 0.525 0.601 12.57±2.12 13.14±2.28 1.158 0.250 8.17±1.69 7.94±1.35 0.673 0.503 12.08±2.54 13.07±2.64 1.709 0.091 8.29±1.45 8.76±1.34 1.506 0.136干预末观察组对照组40 40 t P 14.42±1.27 12.88±1.64 4.696＜0.001 14.16±1.92 11.78±2.03 5.387＜0.001 23.89±2.73 19.45±2.69 7.327＜0.001 14.09±1.27 11.45±1.33 9.079＜0.001 23.94±2.63 18.76±2.04 9.843＜0.001 14.33±1.17 11.24±1.26 11.366＜0.001

3 讨论

3.1 标准化病人模拟干预可提高本科实习护生的护患沟通能力 护患沟通能力是护患双方为了更好地满足病人健康需要而促成的一种交流能力， 良好的护患沟通是保障护理质量、 改善护患关系的重要基础。国内外研究均显示，沟通不良是导致实习护生遭受医院暴力的主要原因之一[12-15]。 本研究结果显示，观察组本科实习护生的暴力缩减能力方面， 其护患沟通能力维度得分高于对照组（P＜0.05）；与郭小兰等[13]、曾琴等[14]及张金峰等[15]的研究结果类似。 究其原因， 虽然经过理论培训的实习护生对护患沟通技能有所了解，但仍可能因为病人的不信任、不配合或为避免纠纷而尽量减少与病人的接触， 导致不能真正掌握沟通技能。 而标准化病人模拟为护生提供了护患面对面交流的平台， 为护生进入临床与病人进行良好的沟通奠定基础。 应用标准化病人模拟能提高护生与病人沟通的积极性和主动性， 例如沟通前的自我介绍，沟通过程中时间与节奏把握，表情自然放松，减少面对病人的陌生感和恐惧感，从而增强其自信心。 另外，本研究结果显示，2 组本科实习护生的暴力管理态度、 暴力认知和法律意识维度得分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明这3 方面能力的提高更依赖于基本的理论教学培训， 与其偏重理论内容有关；与李苗苗等[16]的结果类似。

3.2 标准化病人模拟干预可提高本科实习护生的暴力预备能力和反应能力 本研究结果显示， 干预末除暴力防护措施利用能力维度得分外， 观察组本科实习护生的暴力预备能力其他维度得分及暴力反应能力各维度得分均高于对照组（P＜0.05）；与李苗苗等[16]，谭初花[17]及Martinez 等[8-10]的结果类似。 究其原因，通过传统讲课式培训，实习护生能够获得一定的理论知识储备， 但因缺少实战而对已学知识存在理解偏差。 标准化病人提供的模拟实践弥补了这种偏差， 并且模拟后的汇报讨论能够让实习护生进行自我反思，从而成为主动学习者[18]。 暴力预备能力和反应能力是实习护生应对医院暴力的最主要内容，其多个分部能力并非独立存在， 而是针对暴力不同环节的联合应用的综合体现。 值得注意的是标准化病人模拟恰能提供多环节联动的过程， 标准化病人的表现越接近真实性，培训效果越好；实习护生在接受标准化病人模拟时可以进行多个应对技能的综合应用，这也是传统理论教学所不能达到的。 因此，标准化病人模拟可与传统讲课式培训相辅相成， 促进受训者理论与实践经验的共同提高。

3.3 标准化病人模拟干预可以提高本科实习护生的暴力恢复能力 本研究结果显示，干预末，暴力恢复能力各维度（事后处理能力、心理调节能力、反思总结能力）得分比较，观察组均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；与屈丹等[19]及Martinez 等[8-10]的结果类似。究其原因，标准化病人模拟加强了实习护生的暴力体验，由此引发接近于真实的心理情境，这是不能从理论教学中直接感受的。 医院暴力具有的压迫性或恐吓性气氛有时会让实习护生应对思路中断， 而这种独特的气氛可以通过标准化病人模拟再现。不仅如此，模拟可以根据实习护生心理承受及反应能力设置不同级别的压迫性气氛， 以避免其过度应激反应的出现， 从而循序渐进地提高实习护生的心理调节能力。 模拟后师生互动可以分享心理体验及讨论如何进行心理调节及寻求专业帮助， 有利于提高护生的反思总结能力。此外，标准化病人模拟的真实体验感能让实习护生切身感受到医院暴力带来的心理与生理负面影响， 间接提高其对医院暴力管理的态度与积极性， 有利于进一步提高其反思总结能力和事后处理能力。

综上所述， 本科护生的医院暴力防护技能不仅需要通过传统的理论教育获得， 更需要通过临床护理实践得到进一步提高， 基于标准化病人模拟的培训则可以为护生提供一种接近真实的临床场景和体验，能提高实习护生的医院暴力应对能力。考虑到言语暴力为实习护生面临的主要暴力形式， 本研究中的标准化病人主要模拟了言语暴力， 这样的研究设计可能存在一定缺陷，有待于今后进一步探讨。