腹腔镜下宫颈癌根治术后严重并发症的预测因素分析

吴 科 王 冬 唐 郢

宫颈癌近年来有年轻化趋势[1]，早期有效的治疗方法为手术切除，常用的术式为宫颈癌根治术，且手术方式与生存率密切相关，指南表明宫颈癌根治术可提高患者的生存率[2]，有助于改善生活质量。同时宫颈癌根治术关键在于广泛性全子宫切除及盆腔淋巴结清扫，手术治疗效果依赖于手术切除范围及盆腔淋巴结清扫范围。

宫颈癌根治术由于切除范围广、组织损伤面积大，常出现多种并发症，包括泌尿系损伤、出血、感染等，其中较为常见且严重的并发症为膀胱及输尿管损伤、感染、下肢淋巴水肿[3]，严重影响了患者的生活质量。本研究对腹腔镜下宫颈癌根治性子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术的患者术后发生严重并发症相关的危险因素进行分析，为临床提供循证依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月至2019年1月于我院妇科肿瘤中心确诊为宫颈癌并行腹腔镜根治性子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术的患者为研究对象，其中发生严重并发症的患者共45例为并发症组，同期未发生严重并发症的患者104例为对照组，2组患者年龄、生育史、月经史基线资料间无统计学差异(P>0.05)，见表1。本研究具有可比性。本实验设计由医院相关伦理委员会审核批准。

表1 2组一般资料的对比

1.2 严重并发症的定义

记录2组患者在住院治疗过程中出现的并发症，常见为尿路感染、尿潴留、盆腔淋巴结囊肿、输尿管膀胱瘘、膀胱阴道瘘、肾积水、下肢淋巴水肿、神经损伤、腹膜炎、盆腔脓肿、肺栓塞、下肢静脉血栓，将所有并发症按照Clavien-Dindo并发症分级评分系统，将Clavien-Dindo 3级以上的并发症定义为严重并发症[4]，即需要外科、内镜或放射介入治疗的并发症、危及生命的并发症、甚至需要ICU治疗、导致死亡的并发症。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：①经病理学检查明确诊断为宫颈癌，病理分期为ⅠA2期至ⅡA2期；②术前未经放化疗治疗；③无手术禁忌证；④同意入组并签署知情同意书。排除标准：①合并泌尿系统、消化系统、呼吸系统等慢性内科疾病；②合并其他脏器功能衰竭；③合并其它恶性肿瘤或转移瘤；④合并精神类疾病、无法正常沟通。

1.4 观察指标

1.4.1 临床资料收集 记录2组患者身高、体重，根据体重(kg)/身高(m)2计算BMI，肿瘤直径、肿瘤病理类型、肿瘤分期、住院时长等情况。

1.4.2 临床血液指标测定 采取2组患者术前空腹外周静脉血，采用双抗体夹心酶联免疫吸附法测定血红蛋白、白蛋白、C反应蛋白(CRP)、补体C3、肿瘤标志物(SCC、CA125)。

1.4.3 手术情况 2组均行腹腔镜根治性子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术，切除范围包括于盆壁毗邻的主韧带、始于骶骨附着处切除骶韧带、切除阴道约3 cm，全部手术均由同一主任医师完成。记录2组患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、阴道切除数、韧带切除数等。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者临床资料的对比

2组患者体重、肿瘤病理分型、肿瘤分期间差异无统计学意义(P>0.05)，并发症组BMI、肿瘤直径、住院时长显著高于对照组(t=4.193、P=0.000，t=2.070、P=0.040，t=2.135、P=0.034)。见表2。

表2 2组患者临床资料的对比

2.2 2组患者血液指标的对比

2组患者补体C3、SCC、CA125间差异无统计学意义(P>0.05)，并发症组血红蛋白、白蛋白水平显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；并发症组C反应蛋白水平显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者血液指标的对比

2.3 2组患者手术情况的对比

2组患者淋巴结清扫数量、阴道切除长度、主韧带切除长度间差异无统计学意义(P>0.05)，并发症组手术时间及术中出血量显著高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组手术情况的对比

2.4 严重并发症相关因素Logistic回归结果

根据单因素分析结果，选择其中P<0.05的7个可能影响严重并发症发生的相关因素进行Logistic回归分析，结果显示，BMI水平(OR=1.156，P=0.007)、C反应蛋白水平(OR=1.069，P=0.026)、术中出血量(OR=1.008，P=0.001)均为严重并发症发生的危险因素，血红蛋白水平(OR=0.965，P=0.049)为保护因素。见表5。

表5 严重并发症相关因素Logistic回归结果

3 讨论

对临床分期为ⅠA2期至ⅡA2期的宫颈癌患者行宫颈癌根治术为目前临床常用治疗方案，手术方案采用根治性子宫全切联合盆腔淋巴结清扫，手术范围较为广泛、常有较大创伤，因此术后各种并发症的发生率随之增高[5]。临床常见的并发症包括感染、膀胱功能障碍、下肢淋巴水肿等，严重时需手术或ICU治疗，影响患者术后生活质量。目前国内对于宫颈癌行根治性子宫切除术后并发症的研究较少，主要集中在不同手术、药物方法对并发症发生的影响[6]，对于严重并发症危险因素的研究鲜有报道。因此笔者观察总结了在本院进行此类手术治疗患者的临床资料、血液学指标、手术情况等资料，目的是分析研究与腹腔镜宫颈癌根治术后发生严重并发症的相关因素。

本研究对2组患者临床资料的分析中显示，并发症组BMI显著高于对照组，进一步logistics回归分析提示BMI水平与严重并发症的发生相关，为独立危险因素，因此肥胖的患者发生严重并发症的比例更高。分析原因为肥胖的患者可能会因为手术切口长度的增加、术中出血量相应的增多，创伤范围将会增大，从而增加发生并发症的概率[7]。且肥胖患者由于脂肪层较厚，导致手术操作部位较深，在打开手术视野、清除淋巴结及周围组织等操作中的难度增加，会相应延长手术时间，影响术后切口愈合[8]，从而导致感染的发生率升高。本研究显示2组患者肿瘤直径存在统计学差异，有研究发现肿瘤直径与宫颈癌扩散及复发有关[9]，当肿瘤直径增大时，肿瘤组织质地增脆且易脱落[10]。由于本研究仅纳入了ⅠA2期至ⅡA2期的宫颈癌患者，此类患者肿瘤多<4 cm，因此本研究中肿瘤直径并非严重并发症的独立危险因素，可能与样本选取有关。

在本研究中并发症组患者血红蛋白、白蛋白水平显著低于对照组，C反应蛋白水平显著高于对照组，提示营养状况及炎性反应与严重并发症发生有关，且进一步logistics回归分析显示血红蛋白水平为严重并发症的保护因素，C反应蛋白水平为严重并发症的危险因素。国外研究表明血红蛋白降低是围手术期常见问题[11]，影响患者术后住院时间和输血概率，欧洲癌症贫血调查[12]发现癌症患者贫血总发生率超过三分之一，且为肿瘤患者死亡的危险因素，影响患者术后康复。考虑原因为宫颈癌患者由于自身生理特性易出现贫血，机体对铁及叶酸的需求更高，由于癌症带来的慢性消耗及营养吸收障碍，导致贫血更易出现。国内学者邓金和等[13]对胃肠手术患者进行随访研究，发现血红蛋白下降的患者呼吸系统、泌尿系统及伤口感染等并发症均显著增高，与本研究的结果一致。由于手术创伤、术后应激、感染等因素的存在，C反应蛋白水平相应升高，C反应蛋白作为反映机体炎症的炎性指标，可提示机体炎症反应的程度[14]，炎症反应越重、C反应蛋白水平越高，并且有国外研究显示C反应蛋白水平与术后死亡率相关[15]。在本研究中反映机体免疫功能的补体C3及肿瘤标志物SCC、CA125在2组间无统计学差异，这些指标与严重并发症的发生无明显相关性。

宫颈癌根治术需在切除子宫的基础上切除部分阴道、韧带及盆腔淋巴结，这些指标可反映手术范围与创伤范围[16]，本研究结果显示2组间上述指标无统计学差异，提示2组手术范围无显著差异，但2组间手术时间、术中出血量存在统计学差异，logistics回归分析显示术中出血量为严重并发症的独立危险因素，这可能与术中出血量为反映手术创伤的重要指标有关，当手术创伤范围增加时、相应的手术时间更长、出血量更多[17]，导致并发症的发生。关于机器人手术对照研究显示减少术中出血量可使宫颈癌根治术的安全性升高、并发症发生率减少，促进患者的恢复，改善患者的生活质量[18]。由于本研究时间及经费有限，样本量较少且未进行长期随访，对根治性子宫切除术后的远期并发症如肿瘤复发、转移、性功能障碍等无进一步研究，尚存在一定局限性。

综上所述，在腹腔镜根治性子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术的患者中，BMI、血红蛋白水平、C反应蛋白水平、术中出血量与严重并发症的发生存在显著的相关性，可通过监测上述指标预测术后严重并发症的发生，给予积极的处理及治疗。