27例妊娠期急性脂肪肝临床分析

王焕新，陈志敏

（郑州大学第一附属医院产科，河南 郑州 450052）

妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy，AFLP）是妊娠晚期一种罕见的疾病，病理特征为脂肪大量浸润肝细胞，引起肝衰竭，其起病急，进展迅速，且病情凶险，多伴有肾、脑等多脏器损害，可发生于任何年龄，早期临床症状不典型，极易导致孕产妇及胎儿死亡［1－2］。本研究回顾性分析 AFLP的临床表现、治疗方法及母婴结局，以提高对AFLP的认识及AFLP患者的救治成功率。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2017年1月至2019年6月于郑州大学第一附属医院就诊的27例AFLP患者，发病年龄为20～38岁，初产妇12例，经产妇15例，单胎22例，双胎5例，发病孕周为24～39周。

1.2 诊断标准目前常用斯旺西（Swansea）［3］诊断标准：（1）呕吐；（2）腹痛；（3）烦渴／多尿；（4）胆红素升高（＞14μmol·L－1）；（5）尿酸（uric acid，UA）水平升高（＞340μmol·L－1）；（6）白细胞水平升高（＞11×109L－1）；（7）肝性脑病；（8）低血糖（＜4 mmol·L－1）；（9）转氨酶水平升高（＞42 U·L－1）；（10）肾损害（肌酐＞150μmol·L－1）；（11）血氨水平升高（＞47μmol·L－1）；（12）凝血功能障碍表现为活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）＞34 s，或凝血酶原时间 （prothrombin time，PT）＞14 s；（13）彩超提示有腹腔积液或者“明亮肝”；（14）肝脏活检提示微泡状脂肪变性。排除标准：肝毒性、病毒性肝炎，胆道疾病和妊娠期肝内胆汁淤积症。符合6项及以上并排除其他疾病即可确诊。

1.3 研究方法记录27例患者的临床症状，分析相关的实验室结果。血常规：红细胞计数（red blood cells，RBC）、血小板计数（platelet，PLT）、血红蛋白（he moglobin，Hb）。肝功能：谷丙转氨酶（glutamic－pyru vic transaminase，ALT）、谷草转氨酶（glutamic－oxaloa cetic transaminase，AST）、白蛋白、总胆红素。肾功能：血尿素、肌酐、UA。血液凝血功能：PT、APTT、D－二聚体（D－dimer），以及患者发生并发症的情况、母婴结局。

1.4 统计学分析采用SPSS 23 0统计软件分析数据。计量资料，符合正态分布者以均数 ±标准差（±s）表示，不符合正态分布者用中位数（四分位间距）M（QL，QU）。

2 结果

2.1 AFLP患者的一般情况27例AFLP患者：初产妇12例（44 4%），经产妇15例（55 56%）；双胎 5例（18 5%），单胎 22例（81 5%）；早产儿 10例（37%），足月儿17例（63%）；孕妇经积极抢救后，死亡3例（11 1%），存活 24例（88 9%）；娩出胎儿共 32例，其中死亡8例（25%），存活24例（75%）；胎死宫内2例（7 4%），胎儿宫内窘迫 19例（70 4%），胎儿宫内无异常6例（22 2%）。

2.2 统计AFLP患者的临床症状27例AFLP患者中黄疸15例（55 6%），呕吐12例（44 4%），腹痛 10例（37%），恶心 8例（29 6%），腹水7例（25 9%），全身乏力 5例（18 5%），下肢淋巴水肿3例（11 1%）。

2.3 实验室结果ALT、AST、总胆红素值明显升高，白蛋白值下降，且多伴有凝血功能异常，D－dimer值升高，PT、APTT延长。见表1。

2.4 并发症情况27例AFLP患者中贫血15例（55 56%），血小板减少 13例（48 15%），感染 12例（44 4%），弥散性血管内凝血（DIC）11例（40 74%），产后出血10例（37 03%），子痫前期 6例（22 22%），肝功能衰竭2例（7 41%）。

2.5 治疗及预后27例AFLP患者：5例在外院剖宫产术后转入郑州大学第一附属医院，余22例均在入院后给予护肝、改善凝血功能、抗感染等对症治疗下，同时及时行剖宫产术。27例患者中，15例术后行血浆置换治疗，余12例术后仅给予补充凝血因子、护肝等积极对症治疗。孕妇3例死亡，均在外院给予对症治疗后病情无明显改善转入郑州大学第一附属医院，入院时即表现为重度肝损伤及凝血功能障碍，及时行剖宫产终止妊娠，术后给予血浆置换治疗，但病情进展迅速，出现肝性脑病、DIC、腹腔大量出血、严重感染，导致多器官功能衰竭，最终死亡，余24例经过治疗均好转出院。

表1 27例AFLP患者的实验室结果

2.6 新生儿结局27例患者中共娩出新生儿32例（其中双胎5例），死亡8例，其中2例为入院已胎死宫内，6例出生后抢救无效死亡，发生宫内窘迫19例（后经新生儿科救治，新生儿痊愈出院）。

3 讨论

AFLP是妊娠晚期的一种罕见且严重的并发症，起病急、进展快，并且可导致胎儿宫内缺氧，甚至胎死宫内，严重威胁母婴健康。既往报道AFLP的发病率较低，在0 001%～0 015%，但孕产妇及新生儿死亡率高达70%。近年来，随着对AFLP的不断认识及诊疗技术的不断进步，母婴预后有了较大的改善，但是孕产妇及新生儿病死率仍高达20%［4］。目前，AFLP的发病机制尚未明确。研究表明，AFLP患者的长链脂肪酸的循环水平增加，长链脂酰羟基辅酶A脱氢酶（long－chain3－hydroxyacyl－coenzyme A dehydrogen ase，LCHAD）缺陷导致循环长链3－羟基脂肪酸生成增多，引起线粒体功能障碍和肝脂肪细胞凋亡，导致AFLP［5］。同时具有 LCHAD突变的胎盘也存在长链脂肪酸的代谢障碍，导致脂肪酸进一步累积，其进入母体循环代谢后，加重AFLP病情进展［6］。因此当胎儿胎盘娩出后，AFLP患者体内脂肪酸水平降低，肝功能得到明显改善，阻止病情进一步恶化。

AFLP起病较隐匿，多以恶心、呕吐、上腹疼痛等为首发症状，由于其临床症状没有特异性，多被误诊为消化系统疾病，一旦出现黄疸，可迅速发展为肝肾功能衰竭及凝血功能障碍，伴有肝功能、血常规、凝血功能实验室指标异常。有研究指出，AFLP患者出现恶心、呕吐症状者约占70%，表现出上腹或右上腹疼痛占50% ～80%［7］。本研究中，27例 AFLP患者中，55 6%出现黄疸，44 4%出现呕吐，37%出现腹痛，29 6%出现恶心，伴有 ALT、AST、总胆红素值、PT、APTT、D－dimer明显升高，白蛋白、HB明显降低。

剖宫产终止妊娠是AFLP的首选治疗方案，同时尽早纠正凝血功能，预防并发症特别是感染的发生，必要时应用血浆置换等支持治疗是提高AFLP救治成功率的关键治疗措施［8］。指南［9］指出，从 AFLP发病至分娩的时间间隔不应超过7 d，确诊或者高度怀疑AFLP者，无论病情轻重，胎儿是否存活，均应结合患者实际情况及时终止妊娠。本研究中，27例AFLP中，3例孕妇因外院未能明确诊断，及时终止妊娠，最终导致死亡，余24例24 h内终止妊娠，均好转出院，说明AFLP确诊24 h内终止妊娠并采取有效措施及时治疗，能够改善妊娠结局，与许任美等［10］、董华娟等［11］的研究结果一致。

总之，AFLP患者病情进展迅速，产科医生尤其要提高对AFLP的认识，一旦孕妇出现恶心、呕吐、上腹疼痛伴有肝功能、凝血功能、血常规异常，要首先考虑是否为AFLP，避免误诊，及时诊断，尽快终止妊娠，尽早纠正凝血功能，预防感染的发生，必要时应用血浆置换，才能提高AFLP患者的救治成功率。