老年脓毒症患者血浆爱帕琳肽水平与心肌损伤的相关性

吴小燕 黄中伟 董岩松 吴瑶 蒋海燕 祁雷

(1南通大学附属医院，江苏 南通 226001；2江苏工程职业技术学院)

脓毒症是临床上一种常见的急危重症之一，由病毒、细菌等感染造成机体全身性炎症反应所致。脓毒症危险性较高，可发展为脓毒性休克、多器官功能障碍综合征，甚至导致死亡，由于老年患者基础状况较差，常导致其预后情况不佳〔1〕。作为脓毒症常见并发症，心肌损伤同时也是脓毒症患者死亡的主要因素之一，其病死率可高达50%，且脓毒症患者心肌损伤发生率较高，约40%〔2〕。因此，早期诊断与病情评估对老年脓毒症心肌损伤患者具有重要意义。生化检验血清、组织特异性标志物随着临床研究的深入逐渐应用于脓毒症早期心血管损伤的诊断，其诊断价值确切，包括心肌肌钙蛋白(cTn)I、N端前脑钠肽(NT-ProBNP)、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶等，但这些生物标志物易受器官功能障碍、释放机制等影响，在脓毒症患者心肌损伤诊断中具有局限性〔3，4〕。血浆爱帕琳肽(Apelin)是一种心血管活性肽，参与心血管疾病的炎性反应，且其具有正性心肌收缩力〔5〕。本研究分析老年脓毒症患者血浆Apelin水平与心肌损伤的相关性。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析南通大学附属医院2015年1月至2019年6月接受治疗的80例老年脓毒症患者临床资料，根据其病情严重程度，将其分为单纯脓毒症组(52例)与脓毒性休克组(28例)。单纯脓毒症组男32例，女20例；年龄65～79〔平均(71.86±5.75)〕岁；体重指数18.2～25.3〔平均(21.42±1.24)〕kg/m2；原发病：腹主动脉夹层撕裂、肠系膜栓塞致肠坏死3例，急性化脓性阑尾炎5例，急性梗阻性化脓性胆管炎7例，重症急性胰腺炎7例，消化道破裂穿孔8例，心内膜炎或血行感染10例，泌尿系感染或泌尿系结石12例。脓毒性休克组男17例，女11例；年龄66～82〔平均(70.95±5.06)〕岁；体重指数18.0～25.6〔平均(21.55±1.19)〕kg/m2；原发病：腹主动脉夹层撕裂、肠系膜栓塞致肠坏死1例，急性化脓性阑尾炎2例，急性梗阻性化脓性胆管炎3例，重症急性胰腺炎3例，消化道破裂穿孔5例，心内膜炎或血行感染6例，泌尿系感染或泌尿系结石8例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可对比性。

1.2诊断标准 符合《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)》〔6〕中脓毒症诊断标准。脓毒症：存在感染；未患糖尿病但血糖>140 mg/dl；心率>90次/min；中心体温<36.0℃或体温>38.3℃；降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)>正常值以上2个标准差；白细胞计数<4×109/L或>12×109/L；平均动脉压<70 mmHg、收缩压<90 mmHg；血浆胆红素>4 mg/dl；血小板计数<100×109/L；活化部分凝血活酶时间(APTT)>60 s或国际标准化比值(INR)>1.5；肌酐升高>0.5 mg/dl；急性少尿；动脉低氧血症；高乳酸盐血症。脓毒性休克(存在循环衰竭即低血压休克)：存在感染；凝血障碍；血小板计数<100×109/L；胆红素>2 mg/dl；肌酸酐>2.0 mg/dl；肺炎为感染源时急性肺损伤，且血氧分压/吸氧分数(PaO2/FiO2)<200；无肺炎感染源时急性肺损伤，且PaO2/FiO2<250；脓毒症诱发急性少尿、高乳酸盐血症、低血压。

1.3入选标准 纳入标准：均满足1.2中对应诊断标准；感染部位和体征明确且经手术所见或影像资料辅助确诊；临床资料完整。排除标准：免疫功能低下或长时间使用免疫制剂；心脏病病史；高血压、糖尿病、慢性肾病等；伴有严重肝肾等功能不全；严重口腔内出血；既往有肺部损伤史；急性冠脉综合征患者；肿瘤晚期患者；有出血倾向或凝血功能紊乱。

1.4方法 采集5 ml空腹肘静脉血并注入肝素锂抗凝管，在30 min内完成2～8℃1 000 r/min离心，离心时间为15 min，将上清液置入EP冻存管，并保存于-80 ℃的冰箱中。使用美国Phoenix Pharmaceuticals Tnc公司提供试剂盒易放射免疫法测定血浆Apelin 含量，以放射免疫法测定cTnI、NT-ProBNP含量。比较两组Apelin水平与心肌损伤标志物水平，分析老年脓毒症患者Apelin水平与心肌损伤的相关性。其中①急性生理与慢性健康评估(APACHE)Ⅱ评分〔7〕：APACHEⅡ评分包括生理指标、严重器官系统功能不全或免疫损害和年龄几个部分，评分范围0～71分，评分越高表示病情越严重；②全身感染相关性器官衰竭评价系统(SOFA)评分〔8〕：SOFA评分包括肾脏功能、肝脏、凝血系统、中枢神经系统、心血管系统、呼吸系统6个器官系统评分，评分范围0～24分，评分越高表示受测者全身感染相关性器官衰竭状况越严重。

1.5统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行t检验和Pearson分析。

2 结 果

2.1APACHEⅡ评分与SOFA评分 脓毒性休克组APACHEⅡ评分与SOFA评分明显高于单纯脓毒症组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组APACHEⅡ评分与SOFA评分比较 分)

2.2心肌损伤标志物水平 脓毒性休克组cTnI、NT-ProBNP水平明显高于单纯脓毒症组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组心肌损伤标志物水平比较

2.3Apelin水平 脓毒性休克组Apelin水平〔(156.60±19.55)pg/ml〕明显高于单纯脓毒症组〔(134.18±15.16)pg/ml〕，差异有统计学意义(t=5.690,P=0.000)。

2.4Apelin水平与心肌损伤标志物水平的相关性 Apelin水平与cTnI、NT-ProBNP水平呈正相关(r=0.721、0.597,均P=0.000)。

3 讨 论

脓毒症是一种全身炎症反应综合征，也是造成急危重症或致死的重要原因，易造成心肌损伤、心肌抑制等并发症，引起急性心功能障碍等〔9〕。相较于无心肌损伤的脓毒症患者，心肌损伤可增加患者死亡风险，因此，对脓毒症患者早期诊断与病情评估具有重要意义〔10～12〕。生物标志物在诊断、治疗脓毒症患者过程中较为重要，可鉴别诊断感染并判断其严重程度。目前，临床对脓毒症患者心肌损伤的病理机制多侧重于探讨包括内皮细胞损伤、线粒体功能障碍、再灌注氧化应激、微循环障碍等，较少关于血管活性肽的研究报道。

Apelin是近年来临床发现的一种小分子血管活性肽，属于肽类激素，广泛表达于脑、肾脏、肺、血管内皮、心脏等各种组织，对垂体激素的分泌具有调节作用，且可维持机体体液的稳定，对白细胞介素、干扰素的分泌具有抑制作用，参与免疫调节等炎症反应过程，同时也是一种循环激素，可通过自分泌形式或者旁分泌形式发挥其作用。因此，Aplein与人体炎症反应和心血管疾病相关，可能参与脓毒症患者心肌损伤的发生发展过程。本研究结果显示，心肌损伤明显影响脓毒症患者的健康水平及器官功能情况，且老年脓毒症患者血浆Apelin水平与心肌损伤呈正相关。分析其原因可能为：Apelin作为一种肽类激素，其人体内分布较为广泛，包括肾、肺、心脏等，这意味着Apelin在人体发挥作用较为广泛。而脓毒症是一种累及机体多个器官的疾病，可能影响患者多个器官功能，甚至造成多器官衰竭，Apelin作为保护性血管活性肽，抑制过度炎症的发生，从而起到保护脏器的作用〔13〕。同时，脓毒症发生时可造成心肌受损引起左心室肥厚等代偿性的变化，而Apelin可通过信号通路抑制心肌肥厚的发生，在心肌肥厚的发生发展中具有重要作用，且可有效缓解心肌梗死、心律失常、心肌缺血再灌注所致损伤〔14，15〕。因此，在脓毒症发生时，机体各组织器官大量分泌产生保护性血管活性肽，造成其水平显著增长。王罗卿等〔16〕研究中，对血清Apelin-13 预测功能性心肌缺血患者的诊断价值进行探讨，发现血流储备分数(FFR)>0.80组患者血清Apelin-13水平值(45.163±5.071)ng/ml明显高于FFR<0.80组的(31.822±6.703)ng/ml，且经过受试者工作特征(ROC)曲线分析发现，患者血清Apelin-13处于38.275 ng/ml时，对FFR<0.80预测的特异度与灵敏度均为94.4%，说明Apelin-13水平与心肌缺血相关，与本研究结果相符。cTnI和NT-ProBNP是目前临床上用于标志脓毒症心肌损伤程度和病情转归的重要生化标志物，其中cTnI敏感度、特异度较高，可反映机体心肌舒缩能力，NT-ProBNP可反映心肌功能与肿瘤坏死因子(TNF)-α等炎症因子对心肌的抑制程度，有利于提示脓毒症患者的预后〔18，19〕。脓毒性休克组cTnI、NT-ProBNP水平明显高于单纯脓毒症组，可能由于大量炎细胞侵入，造成炎症介质释放，导致微循环异常，以致微循环血栓造成心肌缺血缺氧，从而导致cTnI水平升高。NT-ProBNP是脑钠肽裂解的一种产物，当机体存在心肌损伤时，缺血性损伤发生，左室发生短暂性功能不全，导致心肌细胞生成与释放脑钠肽，进一步造成血浆脑钠肽水平升高。作为病毒、细菌等感染造成的全身性炎症反应，脓毒症发生时病原菌侵入机体，引起炎症介质相互作用，引起全身性过度炎性反应，机体各炎症因子水平升高〔20〕。沈林霞等〔21〕研究中，发现左心舒张功能障碍(LVDD) 组脓毒症患者NT-ProBNP(3.66±0.38)、PCT(40.49±59.73)μg/L、APACHEⅡ评分(15.9±1.6)分，显著高于非LVDD组脓毒症患者的(3.03±0.59)、(31.60±53.63)μg/L、(14.6±4.1)分，说明NT-ProBNP、PCT、APACHEⅡ评分和脓毒症患者心肌损伤存在相关，与本研究结果一致。

综上所述，血浆Apelin在老年脓毒性休克患者中表达水平较高，且与心肌损伤标志物水平呈正相关，血浆Apelin水平与老年脓毒性休克患者心肌损伤存在关联，血浆Apelin水平可反映老年脓毒症患者心肌损伤程度。