富血小板血浆治疗老年慢性难愈合伤口的疗效

丁璐 胡楠楠 白峰 马新利 侯宇 程玉华 (吉林大学第二医院，吉林 长春 130041)

临床对于慢性难愈合伤口的定义尚未明确，现阶段认为因多种原因导致的伤口，且在持续治疗1个月尚未愈合，甚至是出现创面面积扩大且无明显愈合倾向的创面，将其称之为慢性难愈性创面〔1〕。本病的高发群体为老年人，由于老年人的代谢速度较慢，患有糖尿病的患者也相对较多，患病后不仅增加了患者的痛苦，同时也增加了医疗费用和家庭负担，因此老年慢性难愈合伤口的治疗一直是临床关注的重点。目前对于本病的传统治疗方式有取皮、植皮及换药方式，虽然能达到治疗的效果，但是以上方法均存在换药时间长、创面暴露时间较长，可能会增加局部感染，不利于创面的恢复。有研究指出，富血小板血浆(PRP)在治疗慢性难愈合伤口中有着良好的应用效果〔2〕。本研究将PRP应用于老年慢性难愈合伤口的治疗观察其疗效。

1 资料和方法

1.1一般资料 样本选取时间为2018年9月至2019年9月，研究对象均为就诊于吉林大学第二医院的老年慢性难愈合伤口患者，共计104例，以随机数字法将其分为实验组和对照组，每组52例，对照组男32例，女20例，年龄60～75〔平均(67.5±3.2)〕岁，难愈合伤口类型：烫伤13例，烧伤26例，创伤10例，术后创伤不愈合3例，伤口未愈合时间为15～35 d，平均未愈合时间(25.2±2.6)d，伤口表面积为1.1 cm×1.6 cm～3.5 cm×8.3 cm。实验组男29例，女23例，年龄60～76〔平均(68.1±3.3)〕岁，难愈合伤口类型：烫伤16例，烧伤22例，创伤12例，术后创伤不愈合2例，伤口未愈合时间为15～36 d，平均未愈合时间(26.1±2.1)d，伤口表面积为1.2 cm×1.4 cm～3.0 cm×8.1 cm。所有患者对于本研究知情同意，且自愿签署知情同意书。两组资料符合正态分布。

1.2纳入标准和排除标准 纳入标准：①年龄≥60岁；②创面经过1个月的清创换药、皮瓣转移及植皮手术治疗并没有完全愈合，且创面皮肤层已经出现缺损，肌腱、肌肉组织及骨已经暴露或者是未露。排除标准：①存在手术积极禁忌证；②伴有严重的营养不良，或者难以纠正的营养不良状况；③正在接受放化疗的患者；④存在血液系统、免疫系统及结缔组织疾病的患者。

1.3方法

1.3.1PRP凝胶制备过程 PRP是由新鲜血液经过离心制备而成，具体过程如下：首先选取血液样本，在患者肘关节处抽取20 ml的血液样本，加入枸橼酸钠抗凝剂2.5 ml，混合均匀之后进行两次低速离心，第1次离心时间为5 min，转速为27.5～37.5 r/min，离心完成之后选取上清液至交界面下3 mm，将其装入一个离心管中，静止后继续进行第2次离心，转速与第1次相同，目的是对血小板进行分离，获取血小板浓缩物，将血液中的红细胞和白细胞进行分离，其沉淀即为PRP〔3,4〕。将上清液的3/4提出，剩下的5 ml PRP保留0.2 ml为血小板计数作参考。凝胶制备：把已经分离后的PRP加入到促凝剂中，将其中的血小板激活，混合原则为等比例混合，激活剂为凝血酶和氯化钙溶液，将激活剂和PRP进行1∶1混合，对其摇匀〔5〕。实施以上操作时需要严格按照无菌操作执行。

1.3.2治疗方法 对照组治疗方法如下：在实施基础治疗之后，对患者进行细菌培养并进行药敏试验，根据药物敏感结果进行抗感染治疗。治疗时对所有创面进行二次清创，以出现少量渗血为宜，使用凡士林纱布对伤口进行覆盖和包扎，使用医用薄膜对创面进行封闭，7 d后更换辅料，之后每隔两天换1次药〔6〕。实验组在基础治疗之上给予PRP 配合治疗。常规处置与对照组相同，处置后将PRP 凝胶喷洒在伤口上，在清创后间断缝合伤口，保持伤口开放状态，将10 ml的PRP 凝胶注入创口的深部〔7〕。10 min之后，PRP 凝胶固缩，根据伤口大小准备无菌透明膜，将其覆盖在伤口处，并进行密封处理，避免PRP 凝胶流失。

1.4疗效观察及评价 对两组治疗7、15、30 d的创口愈合率、愈合时间、治疗效果及疼痛度的改善。①治疗有效率评价：痊愈：伤口完全愈合，皮肤颜色恢复正常；显效：伤口基本愈合，创面面积缩小80%

以上，肉芽组织生长良好；有效：创面面积缩小50%以上，出现了新的肉芽组织生长，但是仍然存在少量的渗液；无效：创面出现恶化或者无任何变化。治疗有效率=(痊愈+显效)/总例数×100%。②疼痛度评分：使用视觉模拟量表(VAS)进行评估，即采用0～10的数字替代不相同程度的疼痛，其中0为没有疼痛，1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～10为重度疼痛。在治疗前后让患者选择其中一个能反映其疼痛程度的数字，作为疼痛评分并加以记录。

1.5统计学方法 采用SPSS25.0统计学软件进行χ2、t检验。

2 结 果

2.1两组治疗后伤口愈合率比较 在治疗后的1、7、15、30 d，实验组伤口愈合率与对照组相比明显较高(P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗后伤口愈合率比较〔n(%),n=52〕

2.2两组治疗有效率比较 实验组治疗有效率明显高于对照组(P<0.01)，见表2。

表2 两组治疗有效率比较〔n(%),n=52〕

2.3两组伤口愈合时间比较 实验组平均愈合时间为(11.2±1.5)d，与对照组的(18.4±1.9)d相比明显缩短(t=21.449 7，P=0.000 0)。

2.4两组治疗前后疼痛评分比较 治疗前，两组疼痛评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组疼痛感均明显减轻，且实验组疼痛评分明显低于对照组(均P<0.001)，见表3。

表3 两组治疗前后疼痛评分比较 分，n=52)

3 讨 论

随着我国老龄化社会进展，老年慢性难愈合伤口患者的数量也随之增加，基于既往研究结果发现，传统的治疗方法已经无法满足患者要求，因此PRP开始逐渐应用于临床〔8〕。PRP来自于自体静脉血，对其进行离心后提取出的一种血小板浓聚物其内含有血小板的浓度非常高并且还含有纤维蛋白和白细胞，其中血小板的浓度可达到全血的4倍之多，因此可以说PRP是一种浓缩血小板血浆，其内含有多种生长因子〔9〕。当其被激活后，血小板可以释放胰岛素生长因子、血管内皮细胞生长因子等多种生长因子，PRP来自自体静脉血，对于机体的影响较小，无副作用，在应用过程中不容易出现过敏问题，且在血液离心后，操作更加便捷，在提取过程中各种成分与体内相当，各种生长因子的比例更加合理，因此在治疗上能够发挥更好的作用。在研究中发现，PRP可进一步促进骨组织和软组织的修复和再生。PRP还具有抗菌和抗感染的作用，对创口起到保护的作用，避免创口出现感染〔10〕。

本研究发现，实验组伤口愈合率和愈合时间均明显优于对照组，其主要原因在于PRP是一种血小板浓缩物，在氯化钙试剂的参与下，大量高浓度生长因子被释放出来，包括转化生长因子、血小板源性生长因子、血管内皮生长因子，胰岛素样生长因子及表皮生长因子等〔11，12〕。其在应用时，能够刺激细胞的分化和增殖，进而促进组织的修复，加快创面的愈合。将PRP制备成凝胶后，对血小板具有激活作用，当生长因子被激活后，加速了创面的愈合。另外，当伤口被PRP凝胶覆盖之后，形成了一个湿润的封闭环境，环境内的pH值相对较低，进一步加速了创面的愈合。本研究发现，实验组治疗有效率与对照组相比明显较高，这主要与PRP的特点有关〔13〕。PRP中含有多种生长因子，这在很大程度上促进了创面愈合，与此同时对创面的肉芽组织生长也起到了促进作用，促进末梢动静脉血管的重建。PRP凝胶具有促进凝血的作用，并可以促进软组织再生，促进创口尽早闭合，达到治疗效果。

在PRP的应用过程中，我们发现其独特优势，第一，从制作过程来看，PRP的制作更加简单，临床可行性较好，同时治疗成本也比较低，患者更容易接受，减轻了患者的医疗负担。第二，PRP可以为创面提供较好的愈合环境，在这种环境下，多种生长因子能够与创面相互作用，并且在PRP覆盖治疗阶段发挥最大的作用，促进伤口的愈合〔14〕。第三，PRP制作成凝胶后，血浆会形成网状结构，并且在创面的表面形成大量的纤维蛋白，通过纤维蛋白的收缩功能及良好的支撑作用来促进创面的收缩和凝血，同时PRP凝胶状态可以避免血小板的挥发和流失。第四，PRP中的成分与自身体内血液中的成分比较接近，在多种生长因子的共同作用下，促进了创口的愈合〔15，16〕。第五，PRP来自自身，因此有效地避免了治疗过程中出现的过敏反应和排除反应，同时其中含有大量白细胞和单核细胞，发挥了一定的抗感染作用。第六，与手术相比较，在治疗四肢皮肤破损中安全性比较高，可以规避手术风险。基于PRP的优点，其在老年慢性难愈合伤后的治疗中取得良好的效果。