不同分期植入人工晶体治疗高度近视孔源性视网膜脱离的疗效

林国才 刘海华 钟俊木 (福建医科大学附属龙岩第一医院眼科，福建 龙岩 364000)

高度近视是指屈光度在-6D以上的屈光不正常状态，主要表现为眼轴过度伸长，可引起眼底结构异常，导致多种并发症产生〔1〕。孔源性视网膜脱离(RRD)是高度近视的一种常见可致盲性并发症，主要由于视网膜裂孔和玻璃体液化流动，引起视网膜神经上皮层与色素上皮层分开，出现视网膜脱离〔2，3〕。目前，RRD主要采用玻璃体切除联合晶状体摘除手术、巩膜扣带术、重硅油眼内填充术等来治疗〔4〕。玻璃体切除术是目前治疗RRD的最主要的术式之一，通过切除液化的玻璃体，有效封闭视网膜裂孔，使视网膜解剖复位〔5〕。研究显示〔6〕，璃体切除联合晶状体摘除手术(VCLE)后植入人工晶状体(IOL)可以改善患者的晶状体混浊，减少术后白内障的发生。然而，VCLE后行Ⅰ期或Ⅱ期植入IOL的研究报道较少，其对RRD患者治疗的疗效差异尚不清楚，临床尚缺乏统一的标准。因此，本研究回顾性分析VCLE后Ⅰ期和Ⅱ期植入IOL治疗RRD患者的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2016年1月至2019年1月在福建医科大学附属龙岩第一医院收治的86例高度近视RRD患者。纳入标准：均符合《临床诊疗指南-眼科学分册》中RRD的诊断标准〔7〕，近视度数≥600度，均为单眼发病。排除标准：存在眼部外伤史者，合并白内障、青光眼等眼部其他疾病者，合并严重心脑血管、肝肾功能不全者；合并免疫系统或血液系统疾病者；临床资料不完整者。根据VCLE后不同分期植入IOL术将入组病例分为Ⅰ期IOL组(n=47)和Ⅱ期IOL组(n=39)。Ⅰ期IOL组男26例，女21例，年龄30～75〔平均(55.36±9.26)〕岁。Ⅱ期IOL组男22例，女17例，年龄30～72〔平均(51.87±9.35)〕岁。两组性别、年龄无显著差异(P>0.05)。

1.2仪器与药物 裂隙灯显微镜(LS-T)购自重庆上邦医疗设备有限公司HAAG-STREIT公司；双目间接眼底镜(Vantage Plus)购自英国KEELER公司；非接触眼压计(CT-80)购自日本TORCON公司。

1.3治疗方法 两组术前均行详细眼部检查，包括屈光度、眼压、眼轴长度等。采用标准的23G标准玻璃体切除术联合常规的超声乳化吸除术。Ⅰ期IOL组行VCLE后同期植入IOL，切除玻璃体后，灌注平衡盐溶液，扩大切口，向前房内注入黏弹剂，囊袋内植入一枚折叠人工晶体，封闭切口。Ⅱ期IOL组行VCLE后Ⅱ期植入IOL，切除玻璃体后，封闭裂孔，硅油填充。3个月后行巩膜23G穿刺口，鼻下方同样大小切口灌注平衡盐溶液维持眼压，吸出眼内硅油，前房内注入黏弹剂，对于晶状体后囊膜完整者，可直接于囊袋内植入一枚折叠人工晶体；若晶状体后囊膜支撑力不足，则采用睫状沟IOL缝线固定术。两组术后均给予抗生素眼膏，密切观察眼压及视力变化，观察眼底裂孔封闭情况、视网膜复位情况。

1.4观测指标 于术后6个月，采用最佳矫正视力(BCVA)指标，评估两组视力恢复情况。分别于术前、术后1、3、6个月，计算两组LogMAR视力；采用非接触眼压计检测两组眼压。术后6个月，观察两组治疗后视力恢复情况；间接眼底镜观察两组视网膜脱离情况；记录两组术后并发症发生情况。

1.5统计学处理 采用SPSS17.0软件进行方差分析、t检验、χ2检验及非参数Mann-WhitneyU检验。

2 结 果

2.1两组术后6个月BCVA比较 Ⅰ期IOL组术后6个月BCVA与Ⅱ期IOL组术后6个月BCVA差异无统计学意义(U=0.532，P=0.468)，见表1。

2.2两组手术前后LogMAR视力变化 与术前相比，Ⅰ期IOL组患者术后1个月、3个月和6个月LogMAR视力均明显降低(P<0.05)，Ⅱ期IOL组术后3个月和6个月LogMAR视力均明显降低(P<0.05)；与Ⅰ期IOL组相比，Ⅱ期IOL组术后1个月LogMAR视力明显升高(P<0.05)，术后3个月和术后6个月LogMAR视力无明显差异(P>0.05)，见表2。

2.3两组手术前后眼压变化 与术前相比，Ⅰ期IOL组和Ⅱ期IOL组术后1个月、3个月和6个月的眼压均无明显差异(P>0.05)；与Ⅰ期IOL组相比，Ⅱ期IOL组术后1个月、3个月和6个月的眼压无明显差异(P>0.05)，见表3。

2.4两组术后6个月视网膜脱离比较 Ⅰ期IOL组术后6个月视网膜脱离发生率为10.64%，Ⅱ期IOL组术后6个月视网膜脱离发生率为2.56%，两组的视网膜脱离发生率无明显差异(χ2=2.141,P=0.215)。

2.5两组术后6个月并发症 Ⅱ期IOL组术后并发症的发生率明显低于Ⅰ期IOL组的(P<0.05)。见表4。

表1 两组术后6个月BCVA比较〔n(%)〕

组别n术前术后1个月术后3个月术后6个月F值P值Ⅰ期IOL组470.91±0.210.71±0.181)0.53±0.121)0.36±0.091)167.852<0.001Ⅱ期IOL组390.89±0.170.81±0.200.55±0.111)0.34±0.071)172.491<0.001t值0.4792.4390.7991.132P值0.6340.0170.4270.261

与术前比较：1)P<0.05

组别n术前术后1个月术后3个月术后6个月F值P值Ⅰ期IOL组4716.85±1.8517.24±1.6417.42±1.7317.37±1.621.1570.224Ⅱ期IOL组3916.25±1.4716.86±1.5817.02±1.6516.94±1.571.4310.156t值1.6401.0881.0901.243P值0.1050.2800.2790.218

表4 两组术后早期并发症〔n(%)〕

3 讨 论

高度近视主要由遗传因素、发育因素、环境因素等引起，近年来随着电子产品的不断问世，其发病率逐年升高，且具有年轻化的趋势〔8〕。高度近视多属于轴性近视，可引起弥漫性脉络膜视网膜萎缩、黄斑萎缩、脉络膜新生血管等多种眼底病变，引起视力损害〔9，10〕。临床研究显示〔11〕，RRD是高度近视的一种常见并发症，发生视网膜裂孔之间，主要由于视网膜和玻璃体结构异常引起的视网膜与色素上皮分开，出现视网膜脱离。玻璃体切除手术是目前治疗RRD的主要术式之一，通过切除液化的玻璃体，解除玻璃体对脱离视网膜的牵拉作用，并进行眼内填充物填充，可以有效封闭视网膜裂孔，使视网膜解剖复位〔12〕。但多项研究显示〔13，14〕，玻璃体切除手术后易并发术后白内障，增加术后行超声乳化白内障摘除术的难度，VCLE后植入IOL可以有效减少术后白内障的发生。已有研究〔15〕比较了单纯玻璃体切除术和VCLE联合IOL术对RRD患者视力的影响，VCLE联合IOL术可以更有效改善患者的视力，但对于VCLE后IOL植入的时间尚缺乏统一的标准。本研究提示Ⅰ期和Ⅱ期植入IOL均可以有效改善高度近视RRD患者的视力，两者疗效相当。

王磊等〔16〕研究显示，Ⅰ期植入IOL术可以有效避免2次手术，减轻患者经济负担，还可以尽早恢复有效视力，本研究结果与其基本相符，提示Ⅰ期植入IOL可以加快高度近视RRD患者的术后恢复，避免2次手术带给患者的身疼痛、精神压力和经济负担。本研究中，Ⅰ期植入IOL患者的并发症明显高于Ⅱ期植入IOL治疗的患者，可能是由于Ⅰ期植入IOL手术难度较大，对技术要求较高，操作多且费时，增加了术后并发症的发生。杨阳等〔17〕研究显示，Ⅰ期植入IOL和Ⅱ期植入IOL的术后最佳矫正视力无明显差异，Ⅰ期植入IOL的早期并发症的发生率为71.4%，明显高于Ⅱ期植入的41.8%，本研究结果与其基本一致，提示Ⅱ期植入IOL对于高度近视RRD患者具有更高的安全性。

本研究中，Ⅰ期植入IOL患者最主要的并发症为角膜水肿和虹膜后粘连，明显高于Ⅱ期植入IOL患者，可能是由于Ⅰ期手术时间较长、前房内操作多且复杂，增加了角膜内皮损伤和炎性反应发生的风险。胡春明等〔18〕的研究显示，白内障摘除术患者的后囊膜完整性可影响后囊膜支撑力，增加行Ⅰ期植入IOL术的难度，增加角膜内皮损伤的风险，促进角膜水肿的发生，本研究结果与其基本相符，提示高度近视RRD患者在行玻璃体切除联合晶状体术时，患者囊膜支撑力不足以支撑Ⅰ期植入IOL，增加了术后角膜水肿的发生率，临床治疗可结合患者的实际情况，选择相应的手术治疗。吕雪艳等〔19〕的研究显示，Ⅰ期植入IOL术后角膜水肿、虹膜睫状体炎、后囊混浊等术后并发症的发生率明显高于Ⅱ期植入IOL，本研究结果与其基本相符，可能是由于Ⅱ期手术时，患者的视力、前房炎症及眼压等均已得到了控制，可以减少Ⅱ期手术后的并发症，提示临床可根据患者的自身需求，选择相应的手术治疗，在条件允许时，可优先选择Ⅱ期植入IOL治疗，以减少术后并发症的发生。

综上所述，VCLE后Ⅰ期植入IOL可以加快高度近视RRD患者的视力恢复，但相比于Ⅱ期植入IOL，增加了暂时性角膜水肿、虹膜后粘连等术后并发症的发生。本研究不足之处在于样本数量较少，可能会对结果产生一定的统计学误差。