应用MIS-TLIF微创经椎间孔腰椎椎体融合术治疗老年单节段退变腰椎滑脱

闫沛云 (武威市人民医院骨科，甘肃 武威 733000)

单节段退变性腰椎滑脱在中老年人中发生居多〔1〕，患有此病的老年患者腰部具有不同程度的疼痛感，下肢活动受限，生活质量受损〔2〕。临床上，老年患者属于特殊群体，在很多治疗方式的选择上一般都趋于保守治疗，保守治疗虽然安全性较高，但是往往无法获得预期的治疗效果〔3〕。因此很多老年患者也需要进行手术治疗以确保治疗效果〔4〕。本研究主要探讨老年单节段退变性腰椎滑脱患者采用Wiltse入路与正中入路经椎间孔腰椎椎体间融合术治疗对腰腿等下肢功能及术后并发症的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年3月至2016年6月被确诊为老年单节段退变性腰椎滑脱130例患者。纳入标准：①所有患者符合单节段退变性腰椎滑脱的诊断标准，并经主治医生确认为单节段退变性腰椎滑脱；②年龄≥65岁；③患者除所确诊的疾病以外没有心血管疾病、肝肾疾病、泌尿系统疾病等对研究结果会产生影响的其他疾病种类。将患者随机分为Wiltse入路组70例和正中入路组60例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

组别n性别(男/女,n)年龄(岁)BMI(kg/m2)MRI评分(分)受累节段(节)Wiltse入路组7042/2873.22±7.5624.39±3.4325.49±2.193.12±0.19正中入路组6030/3074.19±7.5024.30±4.1926.43±2.313.04±0.24t或χ2值2.3941.4830.9440.4930.953P值0.3190.1930.3810.2310.316

BMI：体重指数；MRI：磁共振成像

1.2Wiltse入路组手术方法 麻醉成功后，用C型臂X线透视机定位责任节段。取腰椎后正中切口长约5 cm。依次切开皮肤和皮下组织，自腰背筋膜表面分离皮下组织。于正中线两侧约 2.5 cm处纵行切开胸腰筋膜，于一侧多裂肌与最长肌间隙进入，显露 L4/5关节突关节及横突，安放腰椎后路微创拉钩( 德国 Braun 公司)。分别于 L4、L5 椎弓根处置入螺钉一枚，透视见位置满意。去除关节突关节减压椎间孔，同时潜行减压椎管，去除增生肥厚的黄韧带。适当牵开神经根并用铰刀及刮匙去除椎间盘组织及上下两侧的软骨终板，直至显露新鲜骨质。同样处理对侧椎间隙。左侧上棒，转棒，撑开复位滑脱椎体，右侧椎间植入含自体骨粒的椎间融合器，轻微加压后右侧上棒锁紧钉棒系统。取下左侧棒，椎间植骨后上棒后固定。

1.3正中入路组手术方法 取腰椎后正中切口长约8 cm。切开皮肤及皮下组织，剥离两侧椎旁肌显露责任节段的突关节及横突。分别于L4、L5双侧椎弓根位置各置入椎弓根螺钉一枚，透视见位置满意。切除两侧关节突关节，减压椎间孔，并从双侧向椎管中央进行潜行减压，进而达到扩大椎管的目的。去除增生肥厚的黄韧带，显露椎间盘，用铰刀及刮匙去除椎间盘组织及两侧软骨终板至显露新鲜骨质。其他手术方法同Wlitse入路组。

1.4观察指标 ①术前术后腰腿疼痛日本骨科协会(JOA)评分；②术后融合率及融合时间；③术前术后OS-Westry功能障碍指数；④术后并发症：血压波动，电解质紊乱，局灶性脑梗死，应激性溃疡，喉部疼痛，咳痰，骶尾部皮肤发红等。⑤术后患者肌萎缩采用MRI评价，并观察Cobb角纠正程度。

1.5统计学方法 采用SPSS17.0软件进行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1两组融合情况比较 Wiltse入路组融合率明显高于正中入路组(P<0.05)；但两组平均融合时间差异不显著(P>0.05)。见表2。

2.2两组MRI评分和Cobb角矫正情况 Wiltse入路组平均纠正Cobb角48例(68.57%)，正中入路组平均纠正Cobb角37例(61.66%)，Wiltse入路组的矫正情况显著好于正中入路组(P<0.05)。术后Wiltse入路组MRI评分显著优于正中入路组(P<0.05)，见表3。

2.3两组JOA评分比较 术前两组JOA评分差异

无统计学意义(P>0.05)。术后Wiltse入路组JOA评分显著高于正中入路组(P<0.05)。Wiltse入路组的缓解率显著高于正中入路组(93% vs 89%;P<0.05)。见表4。

2.4两组OS-westry功能障碍指数比较 术前两组OS-westry功能障碍指数差异无统计学意义(P>0.05)。术后Wiltse入路组OS-westry功能障碍指数改善情况显著优于正中入路组(P<0.05)。见表5。

2.5两组并发症情况比较 两组总体并发症发生情况差异无统计学意义(χ2=1.391,P=0.153)。见表6。

表2 两组术后融合率及融合时间比较

表3 手术前、后两组MRI评分比较 分)

表4 两组JOA评分比较 分)

表5 手术前、后两组的OS-westry功能障碍指数比较

表6 两组并发症发生情况比较(n)

3 讨 论

单节段退变性腰椎滑脱主要是由于椎间盘关节突出和椎体发生了一些退行性的病理变化，一般情况下脊柱侧凸的MRI评分在40分以下〔9〕，脊柱病变时，发生侧凸节段的脊椎椎管形状发生了改变，椎管的容量有所减少〔10〕，关节的结构和形状发生改变，有的患者还会发生骨性关节炎，临床上也表现为神经根压迫的相关症状〔11〕。临床上手术治疗的方式也比较多，而传统后正中入路 TLIF 手术对椎旁肌广泛剥离及术中普通拉钩的应用，可引起椎旁肌肉的水肿变性，严重可发生缺血性肌坏死，最终发生椎旁肌纤维化，导致腰背部肌肉对脊柱的稳定性差，出现慢性腰痛〔12〕。本研究对Wiltse入路和正中入路固定的长期效果和短期效果进行了比较，Wiltse入路组最明显的优势就是手术后患者的远期恢复情况比较好。

Wiltse入路如手术方式不当，可能会导致医源性的脊柱不稳定，特别是当患者出现了2个或者2个以上的椎板切除〔13〕，而且切除的平面比较广泛的情况下，就可能会由于脊柱不稳定而出现一些代偿性的侧凸，这些侧凸的部位往往发生在内固定以外的位置〔14〕。如果使用正中入路进行固定，对技术侧后凸曲轴的控制力度不够或者是随着时间的推移，患者的生理性骨吸收现象的发生，也会出现一些代偿性后凸畸形的并发症〔15〕。理论上，从长远的恢复效果来看，Wiltse入路的方式更具有优势〔16〕。

老年患者并发症较多，所以在手术的过程中不用过分地追求三维矫正，只要能够消除患者的临床症状，使得患者的脊柱从生理上恢复其平衡性和稳定性即可〔17〕。因此可以让凹侧的椎间进行适当的撑开，这样就可以一定程度上对椎间孔进行扩大〔18〕，能够间接减轻脊柱所受到的压力，有利于矢状面的椎体得到一定程度的恢复，而且不需要再使用其他的手段进行复位〔19〕。使用全节段进行固定可能会造成假关节的情况出现，但本研究并没有出现假关节的情况〔15〕。相反，如果固定的节段比较短，反而会使得脊柱的稳定性比较差，固定部位的符合量增加，更容易产生疲劳现象，而且更容易折断〔20〕。

综上所述，Wiltse入路治疗老年单节段退变性腰椎滑脱具有较好的治疗效果和安全性，适合临床使用。