血浆D-二聚体、肌腱蛋白-C和凝血功能及主动脉夹层检测风险评分在老年急性主动脉夹层中的诊断价值

陈伟 吴建祥 陆磊 白鹭 陈锋伟 杨艳明 郑建春 徐杰 王海峰

(嘉兴市第二医院急诊科，浙江 嘉兴 314000)

急性主动脉夹层(AAD)是最常见的一种心血管危急症之一，病情极其凶险〔1〕。由于AAD死亡率极高，预后极差，因此，早期确诊和及时治疗直接影响患者生存率和死亡率，但是要做到早期确诊极其困难〔2，3〕。对于AAD的诊断主要还是依赖影像学检查，其中数字减影血管造影术(DSA)仍被认为是诊断AAD的“金标准”，但由于是有创检查，临床上常将DSA用于腔内治疗术中的评估和支架定位〔4〕。主动脉夹层检测风险评分(ADD-RS)是一种简单、快捷的工具，应用于AAD的早期诊断和筛检〔5〕。近年研究发现，D-二聚体和肌腱蛋白(TN)-C及凝血功能与AAD具有一定的相关性〔6〕。本研究探讨血浆D-二聚体、TN-C和凝血功能及ADD-RS在老年AAD中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择嘉兴市第二医院于2015年1月至2017年12月收治的老年AAD患者75例作为研究对象，依据《内科学》〔7〕中相关诊断标准：急性背痛或胸痛，常合并高血压，可伴主动脉瓣反流、外周无脉搏或脉搏不等、休克等，胸部X线示纵隔或主动脉增宽，且通过增强电子计算机扫描(CT)或磁共振成像(MRI)示主动脉内膜撕裂引起内膜瓣。纳入的75例患者中，男59例，女16例；年龄60～78〔平均(66.54±4.97)〕岁；合并基础疾病：高血压61例，糖尿病14例，高脂血症38例；吸烟史36例；饮酒史43例。所有研究对象经医院伦理委员会批准，且签订知情同意书。

1.2方法

1.2.1ADD-RS标准 包括3类，分别为高风险体征(低血压或休克状态；主动脉关闭不全性杂音；局限性神经功能缺损；脉搏短绌或收缩压差异)、高风险疼痛特征(突发性疼痛；程度为剧烈疼痛；刀割样或撕裂样疼痛)及高风险诱因(已知的胸主动脉瘤；近期主动脉操作史；已知的主动脉瓣疾病；主动脉疾病的家族史；马凡综合征)，其中每个分类中，以无临床风险为0分，以出现临床风险指标为1分，各类得分相加得到ADD-RS总分。根据3类相加所得总分分为低度风险组、中度风险组和高度风险组，分别为ADD风险评分0分、1分及>1分。

1.2.2血浆D-二聚体和TN-C水平检测 采集患者血浆标本，离心半径10 cm，转速3 000 r/min，离心6 min，采用双抗体夹心酶联免疫吸附试验(ELISA)定量测定血浆D-二聚体和TN-C水平，酶联免疫试剂盒由上海太阳医学生物技术公司提供。酶标仪为美国保特公司EXL-800型，波长370 nm，操作过程严格按照试剂盒说明书进行。

1.2.3凝血功能指标检测 包括纤维蛋白原(Fib)、纤维蛋白原降解产物(FDP)、凝血酶原时间(PT)和活化部分凝血酶时间(APTT)，采集患者血浆标本，离心半径10 cm，转速3 000 r/min，离心6 min，采用全自动血凝仪(Sysmex公司CS2000i型)及配套试剂盒检测，操作过程严格按照试剂盒说明书。

1.3观察指标 ①观察所有研究对象AAD-RS；②观察不同风险分组血浆D-二聚体和TN-C水平；③观察不同风险分组凝血功能水平；④观察D-二聚体、TN-C和凝血功能联合诊断效能，包括灵敏度和特异度，其中以真阳性例数/(真阳性例数+假阴性例数)×100%=灵敏度，以真阴性例数/(真阴性例数+假阳性例数)×100%=特异度。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0软件进行χ2、t检验及方差分析。

2 结 果

2.1AAD-RS分组情况 纳入75例患者中，按照AAD-RS分为低度风险组43例、中度风险组25例及高度风险组7例。

2.2不同风险分组血浆D-二聚体和TN-C水平比较 高度风险组血浆D-二聚体和TN-C水平明显高于中度风险组和低度风险组(均P<0.05)；且中度风险组血浆D-二聚体和TN-C水平明显高于低度风险组(均P<0.05)。见表1。

表1 不同风险分组血浆D-二聚体和TN-C水平比较

与低度风险组比较：1)P<0.05；与中度风险组比较：2)P<0.05，下表2同

2.3不同风险分组凝血功能比较 高度风险组Fib、FDP、PT和APTT水平明显高于中度风险组和低度风险组(P<0.05)；且中度风险组Fib、FDP、PT和APTT明显高于低度风险组(P<0.05)。见表2。

组别nFib(mg/dl)FDP(μg/ml)PT(s)APTT(s)低度风险组43279.32±21.6332.16±9.6111.35±1.2930.19±2.32中度风险组25328.49±35.711)57.84±8.571)12.76±1.021)34.69±2.631)高度风险组7384.25±29.381)2)87.94±15.461)2)14.28±1.081)2)38.72±2.141)2)F/P值38.942/<0.0525.297/<0.058.473/<0.0518.571/<0.05

2.4D-二聚体、TN-C和凝血功能联合诊断效能 见表3。D-二聚体、TN-C和凝血功能联合诊断灵敏度和特异度明显高于各单项诊断(P<0.05)。

表3 D-二聚体、TN-C和凝血功能联合诊断效能(%)

与其他单项诊断比较：1)P<0.05

3 讨 论

AAD发生主动脉内膜撕裂，血液进入主动脉壁内造成主动脉壁形成真假两腔，出现一系列病理生理反应〔8，9〕。AAD患者早期确诊及及时治疗直接影响其生存率，而导致死亡率高的原因主要是对早期AAD诊断困难〔10，11〕。因此，早期诊断和治疗AAD尤为重要。ADD-RS自2010年在《胸主动脉疾病(TAD)的诊断和治疗指南》中被提出以来，最早是作为评估AAD风险的一种临床工具。近年来有研究表明，ADD-RS在AAD诊断中有着很高的诊断效能，因为ADD-RS有着较高的敏感性〔12〕。但是，ADD-RS作为主动脉夹层的诊断性筛检工具，其临床效用取决于它的敏感性和特异性，而ADD-RS的特异性较低，导致其综合诊断效能不足〔13〕。

D-二聚体是对AAD进行鉴别诊断的一种极具潜力的凝血系统生物标志物，在AAD与缺血性疾病、血管栓塞性疾病的鉴别中具有一定诊断标准〔14～16〕。D-二聚体主要是由凝血系统激活及随后的纤溶系统激活溶解交联的纤维蛋白所形成的产物〔17，18〕。Suzuki等〔19〕在一项前瞻性多中心研究中，共纳入220例临床可疑AAD病例，其中87例患者最后确诊为AAD，D-二聚体的敏感性、特异性和阴性预测值分别为97%、47%和97.6%。TN-C属于细胞外基质肌腱蛋白家族，并且在胚胎期的心脏中广泛表达，包括冠状动脉、瓣膜、心肌等均可检测到表达。TN-C在正常主动脉结构中的表达与承受的机械压力相关，维持主动脉壁血管平滑肌细胞的正常生理功能。TN-C维持细胞外基质正常结构，AAD发生伴随主动脉壁弹性膜性能退化及层数减少，弹性纤维及胶原纤维断裂及一系列细胞外基质改变。此外，TN-C抑制了AAD时主动脉壁的炎症反应，而其中炎症反应在AAD发生中扮演重要角色，同时机械压力可影响炎症介质的产生。本研究发现，AAD患者随着病情进展患者D-二聚体和TN-C水平明显升高。

AAD发生、发展中一直伴凝血与纤溶活动，其中凝血强于纤溶，并且会在局部形成血栓〔20〕。持续而均衡的纤溶、凝血活动，会造成凝血因子、纤维蛋白原及进行性消耗，可引起弥散性血管内凝血的发生。当AAD伴随凝血功能障碍，则可能说明疾病程度严重且出血风险增加。本研究发现，AAD患者随着病情进展患者存在明显凝血功能障碍。综上所述，血浆D-二聚体、TN-C和凝血功能及ADD-RS在老年AAD患者中具有良好诊断价值，且可作为病情严重程度的重要评价指标，血浆D-二聚体、TN-C和凝血功能联合检测可提高诊断效能。