多伦多临床神经病变评分在2 型糖尿病周围神经病变筛查中的应用及对临床治疗的评价

杨 曼，李奕平，杨 莹，毛文文

（1） 昆明医科大学第四附属医院内分泌科，云南昆明 650021；2） 昆明市第二人民医院老年科，云南昆明 650204）

2 型糖尿病是一种常见的代谢性疾病，其致病因素复杂。调查发现，遗传、环境、种族和生活方式等和2 型糖尿病的发生有重要关系，对患者身心健康和生活质量产生严重影响。周围神经病变是2 型糖尿病最为常见的并发症，同样也是导致糖尿病足的主要危险因素。为此，如何识别糖尿病周围神经病变 （diabetic peripheral neuropathies，DPN） 对于保证患者健康有重要意义。目前，临床针对DPN 的筛查主要以神经肌电图为“金标准”。而近期，有报道发现，多伦多临床神经病变评分（toronto clinical scoring system，TCSS） 在早期DPN 筛查中准确性较高且还能对患者预后进行评价。基于此，本次研究特选取120例2 型糖尿病患者，分析TCSS 在DPN 筛查中的价值及对患者临床治疗效果的评价，内容如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

以2018 年1 月至2019 年3 月为调查时间段，纳入120例2 型糖尿病患者，所有患者均符合《中国2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》[1]中相关诊断标准。按TCSS 分级法对患者进行DPN 筛查[2]，TCSS 评分6～19 分共计70例（58.33%），将患者随机分组。其中，观察组35例，男21例，女14例，年龄48～67 岁，平均（59.24±2.06） 岁，糖尿病病程1～11 a，平均（5.71±0.46） a；对照组35例，男20例，女15例，年龄49～68 岁，平均（59.48±2.12） 岁，糖尿病病程1～12 a，平均（5.78±0.49） a，两组一般资料对比（P＞0.05）。

1.2 纳入排除标准

纳入标准：（1） 患者、家属知情同意；（2）精神意识状态良好；（3） 无药物过敏史；（4） 年龄≥40 岁；（5） 资料完整且依从性好。

排除标准：（1） 合并感染性多发性神经炎；（2） 由外周血管疾病或其他疾病引发的周围神经病变；（3） 过敏体质；（4） 合并甲状腺疾病或恶性肿瘤；（5） 交流障碍或认知缺陷；（6） 合并心、肺功能不全者；（7） 合并肝、肾功能严重不全者；（8） 中途退出及失访者。

1.3 评分方法及标准

所有患者均以TCSS 评分量表[2]进行DPN 筛查。内容包括感觉（触压觉、温度觉、痛觉、振动觉和位置觉）、神经反射（膝反射、踝反射） 和症状（足部疼痛、麻木、针刺感、无力、共济失调、上肢症状）。其中，症状评分总分6 分，存在计1 分，无症状为0 分。神经反射总分8 分，正常为0 分，减弱1 分，消失2 分。感觉总分5 分，正常为0 分，异常为1 分。TCSS 总分19 分，将得分在≤5 分表示（-）；6～8 分为轻度DPN（+）；9～11 分为中度（++），12～19 为重度（+++）。

神经肌电图测定：用丹麦Keypoint9033A07 高速6 通道肌电诱发电位仪，检测尺神经、腓总神经和双侧正中神经传导速度（SCV、MCV）、波幅、潜伏期，按照昆明医科大学第四附属医院肌电图室提供的报告判断结果。

1.4 治疗方法

对照组采用维生素B12 和前列地尔进行治疗，即取维生素B12 注射液（国药准字H41020633，国药集团容生制药有限公司，规格：1 mL:0.5 mg）0.1 mg/ 次，肌内注射，1 次/d，同时取前列地尔（国药准字H10980024，北京泰德制药股份有限公司，规格2 mL:10 μg） 2 mL 混于生理盐水10 mL中进行缓慢静注，1 次/d。观察组则以硫辛酸结合前列地尔进行治疗，取硫辛酸（国药准字H20055869，亚宝药业集团股份有限公司，规格：6 mL:0.15g） 18 mL混于250 mL 生理盐水中进行静滴，1 次/d，并在此基础上静注前列地尔，用法用量同对照组。两组均以7d 为一疗程并连续用药4个疗程。

1.5 观察指标

（1） 观察120例患者完成TCSS 评分时间以及各评分例数；（2） 观察120例患者神经肌电图检测报告，存在周围神经源性损伤者为阳性，以其为“金标准”，观察TCSS 筛查符合率；（3） 观察TCSS 评分6～19 分的70例患者治疗前后DPN 分级情况[3]；（4） 对比对照组与观察组患者治疗前后TCSS 评分变化。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 TCSS 评分结果分析

120例患者完成TCSS 评分时间平均为（11.25±1.48） min。其中评分≤5 分占比41.67%，6～8 分17.50%，9～11 分25.00%，12～19 分15.83%，6～19 分共计70例（58.33%），见表1。

2.2 TCSS 评分筛查符合率分析

120例患者神经肌电图检测示存在周围神经源性损伤者为76例，阳性率为63.33%。两种方法符合率对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 两组治疗前后DPN 分级分析

对照组与观察组患者治疗前DPN 分级对比差异无统计学意义（P＞0.05），观察组治疗后DPN（-） 较治疗前比率明显升高而DPN（+++） 较治疗前比率明显降低（P＜0.0.5），观察组治疗后DPN（-） 比率高于对照组而DPN（+++） 低于对照组（P＜0.05），见表3。

表1 TCSS 评分结果［n（%）］Tab.1 The results of TCSS score［n（%）］

表2 TCSS 筛查符合率分析Tab.2 Analysis of TCSS screening compliance rate

表3 两组治疗前后DPN 分级对比［n（%）］Tab.3 Comparison of DPN grading before and after treatment between the two groups ［n（%）］

2.4 两组治疗前后TCSS 评分变化

两组治疗前TCSS 评分对比无显著差异（P＞0.05），两组治疗后TCSS 评分相较于治疗前明显降低（P＜0.05），观察组治疗后TCSS 评分低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组治疗前后TCSS 评分对比［（），分］Tab.4 Comparison of TCSS scores before and after treatment between the two groups ［（），scores］

表4 两组治疗前后TCSS 评分对比［（），分］Tab.4 Comparison of TCSS scores before and after treatment between the two groups ［（），scores］

*P ＜0.05。

3 讨论

2 型糖尿病是一种常见多发病。近几年，随着人口老龄化的加剧以及饮食、生活习惯的转变，2型糖尿病发病率呈现上升趋势，对患者身心健康和生活质量产生严重影响[4]。2 型糖尿病有多种并发症，周围神经病变是其最为常见的一种。现代研究发现[5]，DPN 的发生和高血糖有关，但其确切发病机制尚且不明，多和代谢紊乱、血管损伤、细胞因子异常和神经营养因子缺乏等有关。DPN的发生不仅会加重2 型糖尿病患者病情，甚至还会诱发其他多种疾病，对患者生命安全产生严重威胁[6]。为此，加强DPN 早期筛查显得尤为重要。

目前，临床针对DPN 的筛查主要以神经肌电图为“金标准”，随着临床医学发展，DPN 筛查和诊断方式逐渐增加[7]。而根据DPN 发生机制和特点，中华医学会糖尿病学分会在《中国2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》[1]中介绍了DPN 筛查和诊断流程。而根据相关文献资料显示[8-9]，TCSS 在早期筛查和诊断DPN 中应用效果良好，不仅可以提高和神经电生理检查以及腓肠神经形态学检查的符合率，还具备简单、方便和实用的特点，进而具备极高的应用价值。既往陈明月等[10]将MDNS和TCSS 在DPN 中的诊断价值做一对比发现，MDNS、TCSS 的灵敏度分别为92.9%、77.6%，特异度分别为51.6%、87.1%，准确度分别为82.9%、79.8%，阳性预测值分别为85.8%、95.0%，阴性预测值分别为69.6%、55.1%，约登系数分别为0.445、0.647。由上述结果可知，MDNS 和TCSS 在DPN 中的诊断中均存在良好效果。但相比之下，MDNS 检测内容包括拇指振动觉、10 g 丝触觉、拇指针刺觉、手指展开肌力、拇指伸展肌力、踝关节背屈肌力以及肱二头肌反射、三头肌反射、四头肌反射和跟腱反射等，其测量内容复杂多样且对专业性的要求更高[11]。而TCSS内容相对简单，在测量过程中可以尽可能的缩短患者检测时间，对于减少成本和节约医疗资源有重要意义。此外，TCSS 评分简单快捷的特点适合大范围推广，其应用范围较为广泛。本次研究中，120例患者TCSS 评分筛查完成时间仅为（11.25±1.48） min，而存在DPN 患者为70例（58.33%），其研究结果和王芸[12]、毛春谱[13]等学者调查结果相符，进一步说明TCSS 在DPN 早期筛查中具有重要意义。

本次研究发现，TCSS 还能对早期DPN 治疗效果进行评价。目前，临床对DPN 预后疗效的评价方法主要以TSS 和VAS 为主。此外，有学者将电生理神经传导速度用于其中也能有效的评价其预后效果[14]。而本次研究中，将TCSS 用于其中发现，两组治疗后TCSS 评分相较于治疗前明显降低（P＜0.05），观察组治疗后TCSS 评分低于对照组（P＜0.05）。由此可见，TCSS 评分可以良好的反应当前治疗方案实施的有效性，同时还能对不同治疗方案的优劣进行评价。其结果和赵新翠[15]、彭少林等[16]研究结果相符，进一步说明TCSS 评价DPN治疗效果良好，加之其简便的特点，可适用于基层医院和专科门诊。

综上所述，TCSS 可作为早期筛查DPN 的工具且对于评价临床DPN 治疗效果有所帮助，值得推广应用。