痛风性关节炎患者第一跖趾关节尿酸盐沉积与血清尿酸水平的关系研究

付卓 沈素红 耿丰勤 陈超 张要丽

【摘 要】目的：分析痛风性关节炎患者第一跖趾关节尿酸盐沉积与血清尿酸的关系。方法：对66例痛风性关节炎患者患侧第一跖趾关节进行高频超声检查，观察关节腔内有无尿酸盐沉积、“双轨征”及痛风石形成，记录血清尿酸是否增高，并在组间进行统计学分析。结果：66例患者中，关节腔内尿酸盐沉积、“双轨征”以及痛风石形成者阳性率分别为86.36%、53.03%、33.33%。39例血清尿酸高于正常值，27例血清尿酸低于正常值。血清尿酸增高组与尿酸正常组软组织尿酸盐沉积检出率分别为82.05%（32/39）和92.59%（25/27），差异无统计学意义（χ2 = 0.74，P > 0.05）;血清尿酸增高组与尿酸正常组间软骨表面双轨征检出率分别为43.59%（17/39）和66.67%（18/27），差异无统计学意义（χ2 = 3.41，P > 0.05）;血清尿酸增高组与尿酸正常组间关节腔内痛风石形成检出率分别为25.64%（10/39）和44.44%（12/27），差异无统计学意义（χ2 = 1.76，P > 0.05）。结论：血清尿酸不能直接反映尿酸在人体组织内的沉积情况，因而在血清尿酸检查呈阴性时，仍需进行超声检查，以明确痛风性关节炎的诊断。

【关键词】 痛风性关节炎;超声检查;血清尿酸;第一跖趾关节;尿酸盐沉积

痛风（gout）是由于遗传性或获得性病因导致嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄能力降低的一种代谢性疾病。随着人们生活水平的提高，近年来痛风的发病率呈逐年上升的趋势[1]，且在年轻人群中发病率明显增高。痛风性关节炎是痛风的首发症状，也是痛风最基本的表现类型[2]。痛风性关节炎典型症状是尿酸盐在关节软骨或滑膜处沉积，导致关节滑膜及周围组织反复发作的急慢性炎症性疾病。首次发作多为单关节炎，以足部第一跖趾关节最为多见，约占所有发病关节的50%。在痛风的发病全程中，近100%患者第一跖趾关节会有一次或多次受累，目前临床主要通过检测血清中尿酸，预测和辅助诊断痛风。本研究通过第一跖趾关节的尿酸盐沉积检出率与血清尿酸阳性率进行比较，探讨尿酸盐沉积与血清尿酸的相关性，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年5月至2019年5月在河南省洛阳正骨医院就诊的痛风性关节炎患者66例，其中男59例，女7例;年龄18～83岁，平均（45.52±14.20）岁;病程最短2个月，最长46年，平均（10.26±2.57）年。

1.2 诊断标准 按照2015年美国风湿病学会/欧洲抗风濕病联盟（ACR/EULAR）痛风分类标准[3]。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准;②有急性痛风发作病史。

1.4 排除标准 ①伴有其他关节疾病者，如类风湿关节炎、骨关节炎、银屑病关节炎等;②对检查依从性差者;③由于肾病、放疗、化疗、服用某些药物等导致的继发性痛风患者。

1.5 仪器与方法 应用美国GE Logiq E-9彩色多普勒超声诊断仪，探头频率6～15 MHz，选择内置肌肉骨骼检查条件，彩色多普勒选用低速血流，调节增益以不产生噪音信号为准。分别从第一跖趾关节背侧、内侧及跖侧，多角度观察有无关节腔内滑膜尿酸盐沉积、关节软骨表面“双轨征”以及痛风石形成，检查其血清尿酸是否增高。滑膜上尿酸盐沉积超声表现为滑膜增生上有点状强回声，即使增益最小化或改变声波角度仍然可见，有时伴后方声影。关节软骨表面“双轨征”超声表现为关节透明软骨表面有异常的高回声带，为尿酸盐结晶沉积于关节软骨表面，超声表现为关节软骨表面粗线样强回声，与软骨下方骨皮质相平行，似两条平行轨道，与声波角度无关[4]。痛风石表现为与位置无关的圆形、不规则形、不均质的高回声或低回声聚集物，伴或不伴后方声影，边界清晰。所有超声检查由1名高年资超声医师及1名具有6年肌肉骨骼超声检查经验的医师完成。

血清尿酸检查方法：受检者取4 mL清晨空腹血，放置于促凝管内，采用尿酸酶法对血清尿酸水平进行测定，高尿酸血症判定标准：血清尿酸> 420 μmol·L-1[5]。

1.6 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计数资料比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

66例痛风性关节炎患者中，39例血清尿酸高于正常值，27例血清尿酸低于正常值，关节腔内增生的滑膜上有散在尿酸盐沉积57例，阳性率为86.36%，其中血清尿酸高于正常值32例，检出率为82.05%（32/39）;血清尿酸低于正常值25例，检出率为92.59%（25/27）。2组比较，差异无统计学意义（χ2 = 0.743，P > 0.05）。值得注意的是，在本次检查的所有患者中，尿酸盐沉积在第一跖趾关节内侧更易检出。关节软骨表面“双轨征”35例，阳性率为53.03%，其中血清尿酸高于正常值者17例，检出率为43.59%（17/39）;低于正常值18例，检出率为66.67%（18/27）。2组比较，差异无统计学意义（χ2 = 3.411，P > 0.05）。第一跖趾关节关节腔内痛风石形成22例，阳性率为33.33%，其中血清尿酸高于正常值10例，检出率为25.64%（10/39）;低于正常值12例，检出率为44.44%（12/27）。2组比较，差异无统计学意义（χ2 = 1.763，P > 0.05）。见表1。

3 讨 论

痛风是人体内嘌呤代谢障碍，造成尿酸排泄减少或合成增加，引起高尿酸血症，当血中尿酸浓度过高时，尿酸即以钠盐的形式沉积在关节、软组织及肾脏中，引起组织的异物炎性反应，表现为受累关节的红肿热痛、痛风石形成等[6]。血清尿酸增高时，痛风性关节炎好发于第一跖趾关节有以下几点原因：①据相关实验测定，在37 ℃的生理盐水中，尿酸钠的溶解度为416 μmol·L-1，与高尿酸血症的诊断值420 μmol·L-1非常接近。人体正常体温37 ℃指的是核心温度，在躯干以外的部位，温度就要低于这个核心值。第一跖趾关节位于离心脏最远、皮肤最薄的脚趾处，温度就更低，尿酸钠的溶解度也随之下降，此时最容易析出结晶体，即痛风石[7]。当血清尿酸值超过420 μmol·L-1时，随着尿酸值的升高，第一跖趾关节痛风性关节炎的发病风险随之增高。高尿酸血症持续时间越长，尿酸值越高，痛风结节越容易发生。②人体髋关节、骶尾部、脊椎及胸肋部等近躯干部的关节，周围都有肌肉及较多的脂肪组织包绕，血管也较为丰富，血液循环较末端关节好，血尿酸不易沉积。足第一跖趾关节处的皮下脂肪较少，血液循环较差，血尿酸容易沉积并析出尿酸盐结晶[8]。③第一跖趾关节属于小关节，日常走路、运动等活动时单位面积受力最大，较容易受到损伤[9];损伤后导致血液中尿酸盐沉积增多，各类炎性因子释放而产生临床症状。如果体内尿酸浓度居高不下，痛风会反复发作。目前，高频超声已成为诊断痛风性关节炎的重要影像学检查方法[10-11]。软组织内尿酸盐沉积、软骨表面“双轨征”形成以及关节腔内痛风石存在是超声诊断痛风的特异性征象[12]。张清林等[13]研究报道，超声筛查第一跖趾关节有助于确诊痛风。

高频超声检查第一跖趾关节可作为临床上痛风性关节炎筛查和随访的常规方法[14]，能够提高痛风性关节炎的早期检出率，有助于及时治疗及观察随访。本研究显示，尿酸盐沉积在第一跖趾关节内侧更易检出，这可能与第一跖趾关节内侧空间更大，在足部受力情况下，第一跖趾关节内侧关节囊扩张更加明显，更易使尿酸盐沉积在此处有关。本研究还显示，部分痛风性关节炎患者在超声检查时血清尿酸可处于正常范围内，而超声对此类患者仍可检测出如滑膜尿酸盐沉积、软骨表面双轨征和痛风石等痛风的特异征象，2组超声检出率差异无统计学意义（P > 0.05））。

DALBETH等[15]指出血清尿酸盐水平是痛风事件的强非-线性浓度-依赖性预测因子，这与本研究结果一致。莫守崎等[16]研究表明，痛风性关节炎急性发作时约1/3的患者血尿酸水平正常，且1/2临床表现不甚典型，容易发生漏诊、误诊。血清中尿酸的高低程度与痛风的发生和发展不呈正相关，部分患者血清尿酸水平可能在正常范围或者轻度升高就发生痛风，而少数患者血清水平明显升高也未出现痛风的临床症状。目前，临床对无症状高尿酸血症患者是否进行降尿酸治疗仍存在争议[17]，高频超声对尿酸盐沉积的阳性检出也能够为临床治疗提供可靠的依据。

上述结果提示，血清尿酸仅能反映检测当时患者的血清尿酸水平，不能反映人体组织内尿酸盐的沉积状况，而高频超声检查则能够客观地反映尿酸盐在人体各组织中的沉积负荷。因此，在血清尿酸检查呈阴性时，仍需进行超声检查，以明确痛风性关节炎的诊断。

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收稿日期：2019-08-08;修回日期：2019-10-01