单一部位切口腹腔镜手术在巨大卵巢肿瘤中的应用*

张 坤 王一婷 姚 颖 杨俊芳 韩劲松

(北京大学第三医院妇产科，北京 100191)

腹腔镜技术具有微创、美观、快速康复等优势，广泛应用于妇科良恶性疾病的诊治中，但对于卵巢肿瘤，尤其肿瘤体积较大者，腹腔镜手术有肿瘤破裂、播散等风险。单一部位切口腹腔镜手术(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)可减少或隐藏手术瘢痕，经单一通道进入盆腹腔进行手术操作，相比于传统多孔腹腔镜手术，切口由分散转向集中，单一切口延长，可作为腹腔镜处理较大卵巢肿瘤的选择之一。本研究回顾性分析2017年4月～2018年12月经脐或下腹部LESS治疗巨大卵巢肿瘤(直径>10 cm)23例资料，并与同期三孔腹腔镜手术23例进行比较，探讨其应用价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准：①术前超声提示卵巢肿瘤直径>10 cm；②无明确卵巢恶性肿瘤迹象；③无全身疾患，可耐受全身麻醉；④非炎症性疾病急性期。

排除标准：①子宫内膜异位症、卵巢巧克力囊肿；②腹腔镜手术禁忌证。

由患者及家属自愿选择手术方案，经脐或下腹部LESS和传统三孔腹腔镜手术各23例。LESS组和三孔组中CA125升高分别为4例、5例(参考值0～35 U/ml)，最高值分别为69、116 U/ml；CA19-9升高分别为5例、3例(参考值0～39 U/ml，最高值分别为79、46 U/ml)。2组一般资料比较见表1，有可比性。

表1 2组一般资料比较(n=23)

1.2 方法

2组手术均为同一名医师主导完成。气管插管静吸复合麻醉，仰卧或膀胱截石位。

LESS组：脐部(19例)或下腹正中(4例)纵行切开3～5 cm，逐步切开全层达腹腔，放置切口保护套，内环在腹膜内，外环在腹壁外，拉钩上提腹壁，腹腔镜探查肿物来源及与周围关系。纱垫排垫在肿物与肠管间，穿刺针穿刺囊肿外接负压吸引管，避免囊内液流入腹腔内，待肿物缩小后，钳夹或结扎关闭穿刺口。将患侧附件提出切口外，剥除肿瘤，可吸收线缝合成形卵巢组织，放回腹腔；如行附件切除术，结扎并切断骨盆漏斗韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带，切下患侧附件。可疑恶性肿瘤者送冰冻病理检查。无菌橡胶手套封闭腹壁切口，手指处剪开，放置trocar，丝线扎紧，建立气腹并维持14 mm Hg，腹腔镜探查上腹部及子宫附件，冲洗盆腹腔。3例冰冻病理报告为交界性卵巢上皮性肿瘤，在单孔腹腔镜下实施大网膜切除、盆腔淋巴结活检术。提拉腹膜，0号可吸收线连续分层缝合关闭腹膜及筋膜，4-0可吸收线皮内缝合。

三孔组：脐部气腹针穿刺，建立气腹，放置10 mm trocar，置腹腔镜探查，腔镜监视下在右下腹置2个5 mm trocar。拟行囊肿剔除者，单极电凝打开囊肿表面卵巢组织，分离囊肿外间隙，剔除囊肿；附件切除者直接切除。标本置入取物袋中，穿刺或剪开囊肿，自脐部穿刺口牵拉出标本袋开口，将卵巢肿物标本撕碎或剪碎后，分次取出，取出取物袋后检查完整性，可吸收线皮内缝合脐部10 mm穿刺口。1例冰冻病理报告为交界性卵巢上皮性肿瘤，在三孔腹腔镜下实施大网膜切除、盆腔淋巴结活检术。

1.3 观察指标

包括手术时间(从切开皮肤到手术切口缝合完毕，不含术中冰冻病理等待及交待病情时间)，术中囊肿破裂(指囊肿剔除或附件切除过程中，非计划性囊肿壁破裂，囊内液流出，而保护性穿刺减张除外)，术中出血量(负压吸引测量)，并发症，术后24 h切口疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)，术后住院时间(出院标准：术后无明显不适，饮食恢复，体温正常，活动良好，腹壁切口无感染)。出院后6个月门诊或电话随访，按患者主观感受采用“非常好、很好、一般、很差、非常差”对手术进行满意度评价。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 手术情况

2组手术均顺利实施，无并发症发生。结果见表2，LESS组无囊肿破裂，三孔组囊肿破裂5例(21.7%)，差异有显著性(P<0.05)，2组术式、手术时间、术中出血量、术后住院时间差异无显著性，但术后切口疼痛VAS评分LESS组高于三孔组(P<0.05)。术后第1天上午拔除尿管，均无术后尿潴留。

术后病理：LESS组卵巢成熟性畸胎瘤8例，单纯性囊肿4例，黏液性囊腺瘤8例，交界性黏液性囊腺瘤3例；三孔组卵巢成熟性畸胎瘤12例，黏液性囊腺瘤6例，浆液性囊腺瘤4例，交界性黏液性囊腺瘤1例。2组4例盆腔淋巴结活检均未见淋巴结转移。

表2 2组术中、术后情况比较(n=23)

*术式：A.卵巢囊肿剔除；B.附件切除；C.附件切除+大网膜切除、盆腔淋巴结活检

**Fisher精确检验

2.2 术后随访患者的主观评价

2组术后均随访6个月，无并发症发生。LESS组自我感觉非常好占87.0%(20/23)，很好占13%(3/23)；三孔组自我感觉非常好占78.3%(18/23)，很好占17.4%(4/23)，一般占4.3%(1/23)。2组差异无显著性(表3)。

表3 术后患者满意度评价(n=23)

3 讨论

腹腔镜手术具有腹壁切口小、出血少、恢复快等优点，已成为妇科良性疾病治疗的首选方法，近年来逐步推广应用于妇科恶性肿瘤手术，但也存在一定的争议，如分期不足的风险、CO2气腹时恶性肿瘤细胞的腹膜种植及转移、囊肿破裂风险增加以及穿刺部位转移等，尤其是对于体积较大的卵巢肿瘤，腹腔镜的应用存在一定局限性[1]。对于卵巢巨大囊肿手术，尤其是剔除手术，传统腹腔镜手术易发生囊肿破裂。本研究传统三孔组21.7%(5/23)发生囊肿破裂，而LESS组对手术区域进行有效保护，穿刺囊肿缩小体积，可避免非计划性肿瘤破裂，进而杜绝肿瘤的医源性播散。

综合文献报道和临床实践，对于卵巢肿瘤手术方式的选择，需考虑肿瘤大小和术前初步诊断。肿瘤直径<5 cm者可选择腹腔镜探查，而肿瘤径线大或术前怀疑为交界性或恶性肿瘤时则建议选择开腹手术，术中进行全面盆腹腔探查[2]，一般为下腹部纵切口或耻骨上横切口，对盆腹腔尤其是上腹部无法做到全面探查，甚至无法探查，存在很大的局限性。LESS将传统腹腔镜手术的三或四通道集中于脐部单切口(25～30 mm)，是近年来微创外科领域研究的热点[3～5]，所有器械均由一个切口进入腹腔实施手术操作，相对于传统腹腔镜手术3个5～10 mm切口，LESS脐部切口较大。我们在手术前期按开腹手术操作，并切口保护，对卵巢肿物进行穿刺减张，卵巢肿物缩小后，放置单孔腹腔镜杯托，建立气腹进行腹腔镜下盆腹腔全面探查及后续手术操作，这种方法可有效避免卵巢巨大囊肿在腹腔镜剔除过程中破裂，继而避免潜在肿瘤播散风险。LESS组未发生术中囊肿破裂，显著优于三孔组，同时发挥腹腔镜手术可进行腹腔内全面探查的优势。脐部小切口还可达到腹部瘢痕隐匿、美观的目的[6]。

本研究手术时间包括手术切口的切开和缝合时间，LESS组需要将脐部逐层切开至腹腔内，放置单孔腹腔镜杯托，手术完成后切口关闭和成形，切口的建立和缝合时间长于传统腹腔镜脐部10 mm切口的穿刺和缝合过程，但总手术时间没有延长。

综上所述，LESS在卵巢巨大肿瘤治疗中可发挥开腹手术优势，避免肿瘤破裂和医源性播散，又可兼顾腹腔镜微创及全面探查优势，有一定的应用价值。