肥胖对男性直肠癌腹腔镜低位前切除手术的影响

沈 荐 熊天宇 李江媛 李敏哲 谢德红 杜燕夫

(首都医科大学附属北京朝阳医院普外科，北京 100020)

结直肠癌是危害人类健康的主要恶性肿瘤之一，2018年在世界范围内，结直肠癌的发病率位居恶性肿瘤第三位，死亡率位居恶性肿瘤第二位[1]。随着社会的发展，人们对疾病预后生活质量的需求逐渐提高，低位直肠癌患者手术保肛的意愿日趋强烈。经过多年发展，腹腔镜手术已是直肠肿瘤的首选手术方式之一[2]。肥胖的男性直肠癌患者，骨盆腔狭小，行腹腔镜低位前切除术(laparoscopic low anterior resection，Lap-LAR)时，如何在有限的操作空间内既不损伤肛门括约肌功能，又能获取足够的肿瘤远端阴性切缘依然是个难题。本研究回顾性分析2014年3月～2017年8月我院行Lap-LAR的男性患者的临床资料，以探讨肥胖对手术疗效及预后生存的影响。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①男性；②年龄20～80岁；③肿瘤下缘位于直肠腹膜反折以下；④病理确诊为腺癌；⑤行Lap-LAR。

排除标准：①存在严重器官功能不全；②长期服用免疫抑制剂；③急诊手术；④各种原因造成腹腔广泛粘连；⑤术前、术中发现远处脏器转移；⑥肿瘤侵及邻近器官，联合脏器切除。

共91例纳入本研究，参照中国成人肥胖标准[3]，BMI≥28为肥胖组(29例，BMI 28.0～38.1，31.8±2.9)，BMI<28为非肥胖组(62例，BMI 17.0～27.9，22.5±2.9)。2组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，有可比性，见表1。

*中低位直肠癌MRI评估为T1～2N1～2M0或T3NXM0，建议行新辅助放化疗，根据患者意愿，选择新辅助放化疗或直接手术。放疗剂量45～50 Gy/25～28次，化疗方案为CapeOX(奥沙利铂+卡培他滨)，全剂量新辅助放疗后5～12周内手术

1.2 手术方法

2组手术均由同一组医师团队完成，手术方式相同，行Lap-LAR[4,5]。全麻，平卧分腿位，术者位于患者右侧，助手位于患者左侧，持镜手位于术者左侧。于脐上建立观察孔，右侧髂前上棘内侧建立主操纵孔，探查腹腔情况，确定有无远处脏器转移及腹腔播散转移，探查盆腔，配合直肠指检再次确定肿瘤位置。于脐两侧及左下腹反麦氏点位置建立辅助操作孔，改头低脚高右倾位，将小肠推向右上腹，以超声刀于右侧髂总动脉内侧纵行打开后腹膜，分离进入乙状结肠后间隙，向外侧扩展，跨越左侧输尿管和生殖血管，向头侧扩展，显露肠系膜下动脉起始部及左结肠动脉，廓清253组淋巴结，保留左结肠动脉，于其远端结扎切断直肠上动脉。遵循全直肠系膜切除原则向直肠远端游离，以腔内切割闭合器离断肿瘤远端肠管，术前行新辅助放化疗者至少保留1 cm远端切缘，未行新辅助放化疗者至少保留2 cm远端切缘。斜行延长左下腹辅助操作孔，保护切口，将直肠肿瘤及其系膜提出，近端距肿瘤10 cm切断肠管，残端肠腔埋入吻合器(Covidien公司DST Series EEA staplers)钉砧头。还纳腹腔，重建气腹，经肛放置吻合器抵钉座，端端吻合，完成消化道重建，检查两端切割环是否完整及吻合口血运。术前行新辅助放化疗者，在完成上述操作后，将距回盲部50～60 cm小肠自辅助切口处提出，行末端回肠双腔造口。所有病例均放置肛管，固定于肛缘皮肤；放置盆腔引流管一根。

2组术后第1天拔除胃管；术后48小时后如无明显出血倾向，予皮下注射低分子肝素抗凝治疗；肛门或末端回肠造口排气后进流食。

1.3 观察指标

①围手术期指标:包括是否出现中转开腹，手术时间(建立气腹至缝合切口)，术中失血量(麻醉记录单数据)，术后造口或肛门排气时间，术后住院时间(出院标准为无发热、腹痛、腹胀等不适，能进软食，已有肛门或造口排便，引流管已拔除)，术后并发症。②术后病理指标:包括病理完全缓解(pathologic complete response，pCR)率(pCR标准：新辅助放化疗后手术切除的肿瘤及区域淋巴结标本，在显微镜下未发现任何癌细胞存留)，淋巴结检出数，淋巴结转移率，淋巴结转移数，肿瘤TNM分期。③术后随访情况：2组出院后采用门诊复查和电话询问方式随访至2019年3月，门诊复查内容包括血清肿瘤标记物、胸腹部影像学检查及肠镜，了解生存情况及肿瘤是否复发、转移。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 围术期指标

2组Lap-LAR均顺利完成，均无中转开腹。2组围手术期指标比较见表2。肥胖组手术时间为120～210 min，非肥胖组手术时间为90～180 min，对比非肥胖组，肥胖组手术时间较长，术中失血较多，术后排气较晚，术后住院时间较长，差异均具有显著性(P<0.05)。肥胖组8例术后出现12例次并发症，非肥胖组9例术后出现13例次并发症，并发症发生率差异无显著性(P>0.05)。肥胖组1例术后第6天第一次排便后剧烈腹痛伴发热，引流管出现粪性引流物，并存在局限性腹膜刺激征，完善影像学检查，考虑吻合口漏，保守治疗无效，急诊剖腹探查行Hartmann手术；非肥胖组1例术后发热伴腹痛，腹部CT考虑吻合口漏，予禁食水、抗感染、全肠外营养支持治疗，持续盆腔冲洗引流3周后愈合。其余并发症，肥胖组为腹腔感染1例、腹腔出血1例、切口感染4例、肺炎2例、心力衰竭1例、尿潴留2例，非肥胖组为腹腔感染2例、腹腔出血1例、麻痹性肠梗阻2例、切口感染1例、肺炎2例、心力衰竭1例、下肢静脉血栓1例、尿潴留2例，均经对症支持治疗治愈。

2.2 病理指标

2组术后病理指标比较见表3，pCR率(新辅助放化疗者)、淋巴结检出数、淋巴结转移率、淋巴结转移数(有淋巴结转移者)、肿瘤TNM分期差异均无显著性(P>0.05)。

2.3 随访结果

肥胖组术后随访8～59个月，中位随访时间39.0月，非肥胖组术后随访9～60个月，中位随访时间39.5月，2组差异无显著性(Z=-0.119，P=0.905)。肥胖组5例死亡，非肥胖组7例死亡，均与肿瘤复发转移相关。2组生存曲线见图1，累积生存率差异无显著性(log-rankχ2=0.495，P=0.482)。

表3 2组术后病理指标比较

pCR：病理完全缓解

*Fisher精确检验

图1 2组生存曲线

3 讨论

在过去的数十年里，全直肠系膜切除理论[6]及术前新辅助放化疗体系[7]的建立及完善，使局限性直肠癌手术根治性切除率提升，越来越多的直肠癌患者从中受益，生存时间得以延长。随着生活水平的改善，直肠癌患者对术后生存质量有了更高的要求，更多的患者难以接受永久性结肠造口。低位直肠癌保肛手术中，在骨盆腔深处获取足够的肿瘤远端切缘，是手术的难点。较之女性，男性骨盆厚重，骨盆腔窄而深，呈漏斗状，狭小的空间明显增加低位直肠手术难度。

随着经济水平的提高，饮食结构的改变，更多的碳水化合物及脂肪的摄入，导致肥胖人口与日递增，在过去30多年里，全球有70多个国家肥胖人口数量翻倍增长[8]。肥胖不仅会诱发心脑血管系统疾病及代谢系统疾病，更与多种恶性肿瘤的发生相关[9]，肥胖人群罹患结直肠癌的风险明显增高(RR=1.25，95%CI：1.10～1.43，P=0.04)[10]。

肥胖患者特定的解剖及生理特征会增加手术操作难度，多项研究[11～13]表明，与体重正常者相比，肥胖患者行腹腔镜结直肠手术中转开腹率较高，手术时间较长。在本研究中，与非肥胖组相比，肥胖组手术时间较长，术中失血较多。我们认为男性肥胖患者行Lap-LAR的操作难点主要是：①脂肪组织毛细血管分布较丰富，分离操作时易出血；②肠系膜肥厚，肠系膜下血管不易显露，区域淋巴结清扫困难；③男性小骨盆腔狭长细小，过多的脂肪组织堆积，操作时不易向直肠远端分离。

肥胖患者行外科手术后恢复较慢[11～13]，这与多方面因素有关：①肥胖患者会同时存在多种内科合并症，本研究中肥胖组合并高血压13例、冠心病4例、糖尿病8例、高脂血症7例、阻塞性睡眠呼吸暂停2例，这些基础疾病使肥胖患者对手术的应激能力较差[12,13]；②肥胖患者术中意外情况较多，可能会增加术后并发症的风险[14]；③肥胖患者切口感染率更高，虽然肥胖患者心输出量、循环血量和静息氧消耗量均增加，但相对于过高的体重，总血流量相对减少，因此，脂肪组织灌注和氧合降低，导致切口感染风险增高[14]；④吻合口漏是胃肠手术消化道重建后较为严重的并发症之一，肥胖是吻合口漏的独立危险因素[15]。在本研究中，肥胖组术后恢复更慢，住院时间更长，但2组术后并发症发生率无统计学差异。

肥胖对肿瘤患者手术最大的影响，是可能造成区域淋巴结清扫不彻底，从而影响预后生存[16]。在本研究中，2组清扫的淋巴结数目差异无显著性，2组术后生存情况亦无显著差异。

综上所述，过多的脂肪堆积增加了男性直肠癌患者Lap-LAR的操作难度，与非肥胖患者相比，肥胖患者手术创伤较大，术后恢复较慢。短期随访结果显示，肥胖患者预后生存与非肥胖患者尚无明显差异，但远期情况则需进一步随访。