不同溶栓方法对预防带隧道带涤纶套血透导管血栓形成效果分析

吴春霞，张丽宏，秦钟媚，蒋云霞

（桂林市人民医院肾内科，广西 桂林 541002）

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年2 月～2019年2月本院肾内科收治的慢性肾功能不全、尿毒症需行血液透析患者中，选择使用TCC透析患者80例为研究对象。

纳入标准：①根据《美国国家肾脏病基金会指南》诊断为慢性肾功能衰竭；②年龄≥18岁；③意识清楚，无明显并发症，无相关感染者；④透析期间导管血流量＞200ml/min；⑤每周透析2-3次，每次4h。排除标准：①近1个月发生过感染、外伤、手术者；②对透析不耐受或透析药物过敏者；③尿激酶过敏者；④近2个月血管炎、系统性红斑狼疮、风湿等自身免疫病处于活动期者；⑤已发生血栓且每次透析均需要溶栓者；⑥有脑出血史、消化道出血病史及活动性出血或有出血倾向的患者。

分组：80例透析患者按照随机数字法随机分为对照组（n=40）和观察组（n=40）。观察组，男性22例，女性18例，平均年龄（58.11±2.12）岁，透析年限0.5～15年，平均透析年限（7.53±1.22）年。对照组男性17例，女性23例，平均年龄（59.14±2.23）岁，透析年限1～14年，平均透析年限（8.12±1.42）年。两组一般资料无明显差异（P＞0.05）。我院伦理委员会批准同意本研究、并在其监督下完成。

1.2 方法

所有患者每周透析2-3次，每次4h。观察组患者每月使用2次2万 IU/ml的尿激酶，每15天溶栓一次，每次溶栓30min。对照组每月使用1次2万的尿激酶，每30天溶栓一次，每次溶栓30 min。观察两组患者出血事件发生率、凝血功能以及导管感染等情况，连续观察13周不同溶栓间隔时间对使用血透导管透析患者血流量的影响。

尿激酶封管溶栓：50万IU尿激酶溶于25ml无菌生理盐水备用，先完全抽出导管内原有的肝素盐水封管液，严格按照导管容积缓慢注入尿激酶溶栓液，完全充满导管，用肝素帽封闭导管口30min后，对溶栓侧导管进行回抽，去除残留血栓及血凝块，最后采用肝素常规封管。以上操作均严格遵循无菌技术原则，科室制定统一操作标准，护士均经过科室培训考核合格后方可进行操作，做到操作同质化。

1.3 观察指标

1.3.1 透析血流量

透析时导管血流量不能达到200ml/min以上，视为导管功能不良，血流量不佳[1]，纤维蛋白鞘和/或血栓形成。

1.3.2 并发出血事件

出现鼻粘膜出血、牙龈出血等局部小出血、皮下血肿、出血点、消化道出血、脑出血等，监测出凝血功能。

1.3.1 胃电图监测 两组患者分别于手术当日清晨、术后第1天、术后第3天和术后第5天晨空腹抽血后进行空腹胃电图检测。采用合肥华新电子技术研究所凯利光电科技有限公司产EGEG-2D8型双导智能胃肠电图仪，电极放置:以剑突与脐连线中点为0点。第1导联在0点上1 cm，左移4 cm处(胃体);第2导联在0点平行右移4 cm处(胃窦)，参考电极置于患者右手腕部内侧，接地电极接于患者右脚踝上内侧。频率正常值为(3±0.6)cpm，幅值正常值为 (150～350)uV。

1.3.3 并发感染事件

以下条件满足其中之一即为发生感染事件，①导管细菌定植；②导管出口感染；③导管隧道感染；④导管相关性菌血症 (CRBSI)；⑤化脓性关节炎、细菌感染性心内膜炎、骨髓炎等导管相关性迁移性感染。

感染评判标准：①发生CRBSI或高度怀疑CRBSI时，应立即抽取导管动、静脉腔内和外周血标本进行病原学检查。外周血及导管血培养出同一菌株即可判定血行性导管感染。②距离导管口2cm内的导管感染为导管出口感染。③距离导管口2cm 以上的感染为隧道感染。导管出口感染均表现为局部红肿热痛等炎症反应。④怀疑发生导管细菌定植，应抽取导管血进行培养[1]。

1.4 统计学分析

统计分析软件R进行数据处理。计量资料采用“±s”表示，符合正态分布和方差齐性者采用独立样本t检验，计数资料采用x2检验。

2 结 果

2.1 两组患者透析血流量评价对比

观察组透析血流量高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组透析静脉压低于对照组，差异有统计意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组患者透析血流量对比（±s）

表1 两组患者透析血流量对比（±s）

组别 透析次数 透析血流量 透析静脉压对照组 1555 248.6±50 99.6±50观察组 1560 250.8±50 96.4±20 t-2.19 -3.17 P 0.029 0.0015

2.2 两组患者透析过程出血并发症发生率对比

两组13个周观察期，每周透析2～3次，观察组透析1555次，对照组透析1560次。观察组并发症出血发生率与对照组对比，差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表2。

表2 两组患者透析过程出血并发症发生率对比[n（%）]

2.3 两组间感染发生率对比

两组13个周观察期，每周透析2～3次，观察组透析1555次，对照组透析1560次。观察组并发感染事件发生率与对照组对比，差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表3。

表3 两组透析患者透析过程感染发生率对比[n（%）]

3 讨 论

临床常用的血管通路包括人工血管（移植物内瘘）、自体动静脉内瘘及带隧道带涤纶套导管（TCC）等[6-7]。受患者自身血管条件、经济条件以及透析中心技术条件各方面因素限制，TCC因其手术过程简单、价格适中，因而目前在不能建立自体动静脉内瘘患者中TCC被普遍使用，使用率相对较高，鉴于此如何预防导管失功，维护好患者的“生命线”是临床护理工作重要环节。长期的深静脉置管极易并发血栓、感染等不良事件，而血透导管发生血栓、感染等功能障碍是导管无法正常使用的主要原因，导致血透患者无法顺利进行透析[8]。血透导管血栓形成导致的功能障碍极大降低了依赖血透导管维持血透治疗的患者的治疗效果和生存质量，同时增加了血透患者的死亡风险。

导致导管血栓形成的机制主要是通过外源性或内源性因素使凝血酶原激活，进而转化为凝血酶激活体内的凝血反应，导致血栓的形成[9]。溶栓剂可直接或间接激活纤溶酶原转为纤溶酶，发挥其溶栓作用。导管内血栓、感染事件的预防重于治疗。临床可通过定期封管溶栓、泵入溶栓剂等方式预防导管内血栓的形成[10]。防止血栓形成的有抗凝血药和纤维蛋白溶解药，抗凝血药临床常用肝素，纤维蛋白溶解药常用尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂，其中以尿激酶的应用最为普遍[11]。肝素的抗凝作用强大，但对已形成的血栓无效，而尿激酶可对已形成的血栓发挥溶栓、防止血栓进一步扩大的作用。本研究采用在肝素钠常规封管的基础上定期使用尿激酶溶栓的方案延长血透导管的使用寿命。

本研究发现每月2次溶栓方案在透析血流量达标方面均优于每月1次溶栓方案（P＜0.05），同时并不增加出血及导管感染的风险，在感染率发生及凝血功能指标两组间无统计学无差异（P＞0.05）。分析原因可能有：①据报道置管2周后血栓及纤维蛋白鞘开始形成，我们选择15天溶栓一次可以及时干预血栓形成，从而达到更好的溶栓效果。②溶栓操作会增加导管暴露时间，多次使用接头，会增加细菌侵入血透导管的风险进而发生感染。而且长期置入的深静脉导管内壁上会形成一层血浆蛋白生物膜，细菌可定植其中逃过免疫系统和抗生素的攻击而不易被清除[12]。使用尿激酶封管不仅能够溶解已形成的血栓，还能溶解细菌定植的血浆蛋白生物膜，使细菌游离并容易被清除，尿激酶浓度越高破坏作用越明显[13]。另外我们也严格按照操作规程进行导管溶栓操作，对护士进行操作培训与考核，这有利于减少由于溶栓时增加导管接头开放频率带来的感染几率增加的风险。③严格控制尿激酶溶液剂量，每次溶栓液剂量均与导管容积吻合，最大限度防止药液通过导管入血。在本研究中，两组间透析患者出血事件发生无统计学差异。监测凝血功能正常。由此可见每月2次溶栓可减少导管内血栓形成，提升导管血流量，增加透析的充分性，同时可有效减少甚至清除细菌生长依仗的天然屏障且不增加出血风险。但本研究纳入的病例数较少，观察时间也相对较短，对患者透析充分性及长期生活质量方面的观察受多方面因素限制未能在本研究中得到体现，需要进一步观察研究。

综上所述，每月2次溶栓方法在预防导管内血栓形成方面优于每月1次，可降低导管内血栓形成发生率，增加导管血流量，且不增加导管感染、出血事件的发生率，可应用于临床提高导管使用寿命、提高患者透析质量。