联合入路治疗伴内外踝骨折的后踝两部分骨折的疗效分析

刘志华

[摘要] 目的 研究對伴内外踝骨折的后踝两部分骨折患者实施联合入路治疗的效果。方法 采用方便抽样法抽选揭西县人民医院骨外科于2017年6月—2019年3月收治的70例伴内外踝骨折的后踝两部分骨折患者纳入该次实验，将其中病历号为单号的35例患者纳入单一组，剩余35例患者纳入联合组，单一组采用后外侧入路治疗方式，联合组采用后外侧与后内侧联合入路治疗方式，统计并比较两种治疗方式下的治疗总有效率、治疗前后疼痛及踝与后足功能评分情况、骨折愈合时间以及术后并发症发生率。 结果 联合组治疗总有效率91.43%高于单一组的80.00%（χ2=5.335，P=0.021）;治疗后联合组疼痛评分（2.10±0.51）分低于单一组的（3.21±0.77）分，踝与后足功能评分（89.40±4.47）分高于单一组的（80.83±4.97）分（t=7.110、7.585，P=0.000、0.000）;联合组骨折愈合时间（3.47±0.41）个月短于单一组的（4.05±0.59）个月（t=4.776，P=0.000）;联合组并发症发生率0.00%略低于单一组的2.86%，但组间差异无统计学意义（χ2=2.901，P=0.088）。 结论 对伴内外踝骨折的后踝两部分骨折患者实施联合入路治疗，可以提高治疗总有效率，减轻患者疼痛，缩短患者骨折愈合时间，利于患者踝与后足功能的改善，且不会增加患者术后并发症发生率，是一种安全、有效的治疗方式。

[关键词] 伴内外踝骨折;后踝两部分骨折;联合入路;疗效;并发症

[中图分类号] R687.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）03（a）-0098-03

Therapeutic Effect of Combined Approach for Two-part Fracture of Hind Ankle with Medial and Lateral Ankle Fractures

LIU Zhi-hua

Department of Orthopaedics， Jiexi People's Hospital， Jieyang， Guangdong Province， 515400 China

[Abstract] Objective To study the effect of combined approach on patients with two-part fracture of the hind ankle with medial and lateral ankle fractures. Methods A stratified sampling method was used to convenient select 70 patients with two posterior ankle fractures with medial and lateral ankle fractures who were treated in the Department of Orthopaedics of Jiexi County People's Hospital from June 2017 to March 2019. The medical record number was single number of 35 patients were included in a single group， and the remaining 35 patients were included in a combined group. The single group was treated with a posterolateral approach. The combined group was treated with a combined posterolateral and posteromedial approach. Total effective rate of treatment， pain and ankle and hind foot function scores before and after treatment， fracture healing time and incidence of postoperative complications. Results The total effective rate of the combined group was 91.43% higher than that of the single group 80.00%（χ2=5.335， P=0.021）. After the treatment， the combined group pain score （2.10±0.51）points was lower than that of the single group （3.21±0.77）points， the ankle and hind foot function score （89.40±4.47） was higher than that of the single group （80.83±4.97）points， （t=7.110， 7.585， P=0.000， 0.000）; fracture healing time in the combined group （3.47±0.41）points months were shorter than （4.05±0.59）points months in the single group （t=4.776， P=0.000）; the complication rate in the combined group was 0.00% slightly lower than that in the single group of 2.86%， but there was no statistically significant difference between the groups （χ2=2.901， P=0.088）. Conclusion The combined approach for patients with two-part fractures of the hind ankle with medial and lateral ankle fractures can improve the total effective rate of treatment， reduce the pain of patients， shorten the healing time of fractures， and help improve the function of the ankle and hind feet without increasing the patient'  incidence of postoperative complications， which is a safe and effective treatment.

[Key words] Internal and external ankle fractures; Two-part fractures of the hind ankle; Combined approach; Efficacy; Complications

后踝是胫腓骨远端复合体的组成部分，对维持踝关节稳定性具有重要意义，然而后踝骨折在踝关节骨折中却十分常见，且往往可同时伴随伴内外踝骨折，如不及时予以有效的治疗，可导致早期关节退变、踝关节功能差等情况的发生，影响患者日常生活、工作和学习[1]。切开复位内固定是目前临床上治疗后踝骨折的有效方式，可以获得良好的复位和可靠的内固定，利于治疗效果的改善和创伤性关节炎发生率的降低，然而关于切开复位内固定的手术入路方式临床上一直存在诸多争议[2]，故该文主要以揭西县人民医院骨外科于2017年6月—2019年3月收治的70例伴内外踝骨折的后踝两部分骨折患者作为研究对象，分析了对伴内外踝骨折的后踝两部分骨折患者实施联合入路治疗的效果，旨在为临床工作者有效治疗该类患者提供参考，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

采用方便抽样法抽选70例伴内外踝骨折的后踝两部分骨折患者纳入该次实验，将其中病历号为单号的35例患者纳入单一组，剩余35例患者纳入联合组，单一组：男女各为21例、14例;年龄范围为21～76岁，年龄均值为（48.96±4.73）岁;左踝、右踝骨折患者分别为19例、16例;车祸伤、高处坠落伤、扭伤患者分别为19例、11例、5例。联合组：男女各为20例、15例;年龄范围为22～75岁，年龄均值为（48.87±4.66）岁;左踝、右踝骨折患者分别为18例、17例;车祸伤、高处坠落伤、扭伤患者分别为20例、11例、4例。组间基线资料差异无统计学意义（P>0.05），可进行分组对比研究。

纳入标准：①经相关临床检查确诊为后踝两部分骨折伴内外踝骨折;②患者及其家属均知晓、同意并愿意配合该次实验;③经医院医学伦理委员会批准;④有切开复位内固定手术治疗指征。

排除标准：①合并其他严重躯体性疾病者;②不能耐受手术治疗者;③因语言、听力、认知等功能障碍不能有效配合该实验者。

1.2  方法

联合组采用后外侧与后内侧联合入路治疗方式，即在给予患者连续硬膜外麻醉后，协助患者采取健侧卧位，在采用气压止血带进行止血的情况下实施手术。手术时在患者的跟腱外侧与腓骨长短肌之间作一切口，并逐层切开，游离皮瓣，显露腓骨远端及外踝，之后则在直视下对患者外踝骨折进行复位，并用钢板进行内固定。内固定完成后，从患者腓骨长短肌和比目鱼肌的间隙处进入，牵开腓骨长短肌、比目鱼肌和拇长屈肌，充分将后踝骨折块显露于术野中，并对骨折块的上方及内、外骨折线进行复位，同时彻底清理血凝块和骨碎片，采用克氏针进行临时固定，X线检查后置入螺钉固定，缝合切口。之后协助患者采取平卧位，在其踝内侧稍偏前处作一切口，暴露内踝并清理积血、骨碎片及嵌入的软组织等，同时对整关节面，固定骨折块，最后缝合切口。单一组采用后外侧入路治疗方式，麻醉、体位及止血方式同联合组，手术时在患者腓骨后缘和跟腱外侧缘中线作一切口，依次暴露、复位并固定外踝骨折部分、后踝骨折部分以及内踝骨折部分。

1.3  观察指标

统计并比较两种治疗方式下的治疗总有效率、治疗前后疼痛及踝与后足功能评分情况、骨折愈合时间以及术后并发症发生率。疗效标准[3]：踝关节骨折相关症状消失，关节无畸形，X线检查无异常，表示显效;运动量及行走里程恢复正常水平，X线检查无异常，但运动时可出现轻度不適，且踝关节伸屈在15～20°以内，表示有效;关节肿胀、有功能障碍，跛行、不能负重，X线检查显示踝关节移位，表示无效;治疗总有效率（%）=（显效例数+有效例数）/总例数×100%;疼痛评分采用视觉模拟评分法（VAS）进行评价，0～10分，分数越高，表示疼痛越强烈;踝与后足功能评分采用美国骨科足踝外科协会（AOFAS）踝-后足评分标准，0～100分，分数越高，表示功能越好[4]。

1.4  统计方法

采用SPSS 18.0统计学软件对所得数据进行分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验;计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  治疗总有效率比较

联合组治疗总有效率91.43%高于单一组的80.00%（P<0.05）。见表1。

2.2  治疗前后疼痛及踝与后足功能评分情况

治疗前两组疼痛评分、踝与后足功能评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后联合组疼痛评分低于单一组，踝与后足功能评分高于单一组（P<0.05）。见表2。

2.3  骨折愈合时间

联合组骨折愈合时间（3.47±0.41）个月短于单一组的（4.05±0.59）个月（t=4.776，P=0.000）。

2.4  并发症发生率

联合组均未发生术后并发症，单一组有1例术后发生骨折复位不良，联合组并发症发生率0.00%略低于单一组的2.86%，但组间差异无统计学意义（χ2=2.901，P=0.088）。

3  讨论

后踝两部分骨折属于Bartoníek后踝骨折分型中的第Ⅲ型，约占后踝骨折的28%，如不及时治疗，可因减小胫距关节接触面，改变关节负重区域而增大未受累正常关节面的压强，从而可加速关节软骨发生退行性改变，影响患者的踝关节功能，降低患者生活质量。因此，对于后踝骨折患者，尤其是伴有内外踝骨折的后踝两部分骨折患者，必须及时予以有效的治疗。

目前临床上对于明显影响踝关节后部稳定性以及降低踝关节压力的踝关节骨折，手术切开复位内固定治疗方式已成为共识，但切开复位内固定手术的入路方式却无统一标准。学者张东、舒军峰等[5-6]均曾研究表明，相较于后内侧入路方式，后外侧入路切开复位内固定方式对后踝骨折的治疗效果更显著，更利于患者预后。然而目前临床上关于后内侧与后外侧联合入路方式治疗后踝骨折疗效的研究还较少，故该文主要研究了联合入路治疗伴内外踝骨折的后踝两部分骨折的疗效，结果发现联合组治疗总有效率91.43%高于单一组的80.00%（P<0.05）。与侯德泰等[7]报道的内外侧与后外侧联合入路对三踝骨折的治疗优良率可达到91.7%基本一致。另外该研究还发现，治疗后联合组疼痛评分（2.10±0.51）分低于单一组的（3.21±0.77）分，踝与后足功能评分（89.40±4.47）分高于单一组的（80.83±4.97）分，骨折愈合时间（3.47±0.41）个月也短于单一组的（4.05±0.59）个月（P<0.05）。与相关研究[8]报道的“后外侧入路结合内侧入路治疗后踝骨折的疼痛评分为（1.92±0.34）分，踝与后足功能评分为（88.13±4.21）分，平均愈合时间3个月，各指标均处于良好水平”基本一致，提示联合入路方式治疗伴内外踝骨折的后踝两部分骨折效果显著，利于减轻患者疼痛，改善患者踝与后足功能，并可有效缩短患者骨折愈合时间。考虑是因为后外侧与后内侧联合入路方式不仅可以充分显露后踝骨折块及腓骨骨折端外侧部分，而且可以充分显露后踝后内侧骨块及内踝后丘，利于各骨折的准确复位与固定，且无需翻转外踝，避免了对患者下胫腓后韧带的损伤，同时外侧入路与内侧入路切口距离较远，也不易发生切口愈合不良和皮瓣坏死的情况。另外该研究还发现，联合组并发症发生率0.00%略低于单一组的2.86%（P>0.05）。而崔胜宇等[9]研究中也仅有1例患者出现感染并发症，进一步提示了联合入路治疗伴内外踝骨折的后踝两部分骨折不仅效果显著，而且不会增加术后并发症，是一种较为安全的手术治疗方式。

综上所述，对伴内外踝骨折的后踝两部分骨折患者采用联合入路方式进行治疗，可以提高治疗效果，利于患者踝与后足功能的尽快恢复和骨折的尽快愈合，值得临床借鉴。

[参考文献]

[1]  杨国跃，江汉，刘智，等.后踝骨折手术入路选择探讨[J].天津医药，2017，45（2）：205-209.

[2]  张永铎，潘德悦，李学良，等.后踝骨折：面对多样化的治疗方式如何选择[J].中国组织工程研究，2018，22（23）：3744-3750.

[3]  謝建新，余建，邵强，等.两种方法治疗伴后踝骨折的踝关节骨折疗效比较[J].临床骨科杂志，2017，20（2）：214-216.

[4]  曹旭栋，丁文鸽.踝关节后外侧入路内固定治疗后踝骨折的临床研究[J].实用临床医药杂志，2017，21（9）：139-140.

[5]  张东，薛锋.后外侧入路手术治疗Maisonneuve损伤并后踝骨折[J].中华创伤骨科杂志，2016，18（9）：765-768.

[6]  舒军峰，姜琨.后外侧入路切开复位内固定治疗后踝骨折[J].临床骨科杂志，2017，20（3）：368-369.

[7]  侯德泰，张正，靳睿芳，等.改良后内与后外侧入路在三踝骨折内固定术中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2015，30（4）：427-428.

[8]  李建华，张文龙，邱南海，等.改良踝关节后外侧入路联合内侧复位固定治疗三踝骨折治疗效果分析[J].中国中西医结合外科杂志，2015，21（2）：175-176.

[9]  崔胜宇，刘巍，朱新辉，等.漂浮体位下后外侧联合前内侧入路治疗三踝骨折[J].东南大学学报：医学版，2017，36（6）：971-974.

（收稿日期：2019-12-06）