微血管减压术治疗三叉神经痛疗效的影响因素分析

成振林 周勤仁 康东 蔺俭 王斌

[摘要] 目的 探討影响微血管减压术治疗三叉神经痛手术疗效的相关因素。方法 回顾性分析2009年1月— 2016年1月河西学院附属张掖人民医院120例原发性三叉神经痛患者的病例资料，用χ2检验行单因素分析评价患者术后疗效的影响因素。结果 患者男性67例，术后有效65例（97.0%），女性53例，术后有效42例（97.6%）（χ2=0.175，P=0.807），年龄>60岁者12例，有效10例（83.3%），年龄≤60岁者108例，有效102例（94.4%），（χ2=0.187，P=0.665），左侧面部疼痛者35例，有效31例（88.5%），右侧面部疼痛者85例，有效81例（95.2）（χ2=0.029，P=0.864），疼痛持续时间>1年者10例，有效7例（70.0%），疼痛持续时间≤1年110例，有效107例（97.2%），（χ2=0.069，P=0.793），三叉神经受压部位位于脑干91例，有效88例（96.7%），三叉神经受压部位位于脑池段29例，有效26例（89.6%）（χ2=0.267，P=0.605），这些一般因素对手术疗效无明显影响（P>0.05）。典型三叉神经痛97例，有效97例（100.0%），非典型三叉神经痛23例，有效21例（91.3%）（χ2=4.034，P=0.02），术前MRTA检查有血管压迫者102例，有效100例（98.0%），术前MRTA检查无血管压迫者18例，有效17例（94.4%）（χ2=5.029，P=0.03），术中有责任血管者98例，有效98例（100.0%），术中无责任血管22例，有效20例（90.9%）（χ2=4.061，P=0.00），以上是影响患者术后临床疗效的主要因素（P<0.05）。结论 微血管减压术对于典型三叉神经痛患者、术前MRTA及术中明确有责任血管压迫者疗效显著。

[关键词] 三叉神经痛; 微血管减压术; 影响因素

[中图分类号] R745.11          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）03（a）-0005-04

Analysis of Factors Influencing the Efficacy of Microvascular Decompression in the Treatment of Trigeminal Neuralgia

CHENG Zhen-lin， ZHOU Qin-ren， KANG Dong， LIN Jian， WANG Bin

Department of Neurosurgery， Zhangye People's Hospital Affiliated to Hexi University， Zhangye，Gansu Province， 734000 China

[Abstract] Objective To explore the related factors affecting the efficacy of microvascular decompression in the treatment of trigeminal neuralgia. Methods The clinical data of 120 patients with primary trigeminal neuralgia from Zhangye People's Hospital affiliated to Hexi University from January 2009 to January 2016 were retrospectively analyzed， and the influencing factors of postoperative curative effect were evaluated by χ2= test. Results 67 patients were male， 65 patients were effective after surgery （97.0%）， 53 were female patients， and 42 patients were effective after surgery （97.6%）.（χ2=0.175， P=0.807）， and 12 patients were aged> 60 years. 10 cases were effective （83.3%）， 108 cases were aged ≤ 60 years， 102 cases were effective （94.4%）（χ2=0.187， P=0.665）， 35 cases of left facial pain， and 31 cases were effective （ 88.5%）， 85 cases of right facial pain， 81 cases effective（95.2%）（χ2=0.029， P=0.864） pain duration> 1 year， 10 cases， 7 cases （70.0%）， there were 110 cases of pain ≤ 1 year， and 107 cases were effective （97.2%）（χ2=0.069，P=0.793）. The trigeminal nerve compression site was located in the brain stem in 91 cases， and 88 cases （96.7%） were effective. Nerve compression sites were located in the cerebral cerebellum segment in 29 cases and effective in 26 cases （89.6%）.（χ2=0.267，P=0.605）. These general factors had no significant effect on the efficacy of the operation （P>0.05）. 97 cases of typical trigeminal neuralgia， 97 cases effective （100.0），23 cases of atypical trigeminal neuralgia， 21 cases effective （91.3%）（χ2=4.034， P=0.02）， preoperative MRTA examination had 102 cases of vascular compression， 100 cases were effective （98.0%）， 18 cases without vascular compression before MRTA examination， 17 cases were effective（94.4%）（χ2=5.029， P=0.03）， responsibility during the operation 98 cases of blood vessels， 98 cases of effective（100.0%）， 22 cases of non-responsible blood vessels during operation， 20 cases of effective （90.9%）（χ2=4.061， P=4.061）， which affect the patient's postoperative clinical efficacy（P<0.05）. Conclusion Microvascular decompression is effective for patients with typical trigeminal neuralgia， preoperative MRTA， and those who are clearly responsible for vascular compression during the operation.

[Key words] Trigeminal neuralgia; Microvascular decompression; Influencing factors

原发性三叉神经痛（ TN） 年发病率约为 12.6 /10 万。临床表现为三叉神经分布区域反复发作的阵发性剧痛，部分扳机点明显。该病目前首选治疗方式为微血管减压术，但由于三叉神经痛的发病机制不明确，术者对责任血管辨别困难等因素存在，术后仍有部分患者无效或远期复发。为探讨该部分患者无效和复发的原因，特总结了该院2009年1月—2016年1月收治的120例三叉神经痛患者手术治疗病例资料，进行了回顾性分析，为术前预测手术效果提供依据，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取河西学院附属张掖人民医院神经外科由同一组医师施术的120例行微血管减压术的三叉神经痛患者为研究对象，男67例，女53例; 年龄31～72岁，平均（ 50±5.2） 岁; 病程4个月～5年，平均3年;右侧面部疼痛85例，左侧疼痛35例;根据患者症状及体征，分为典型性和非典型性两类，97例为典型三叉神经痛，23例为非典型三叉神经痛。所有患者术前均行MRTA检查，排除了肿瘤、血管性病变等引起的继发性疼痛。该研究经医院伦理委员会批准，患者家属知情同意。

1.2  纳入标准与排除标准

纳入标准：①术前原因不明的原发性三叉神经痛;②无手术或射频治疗史。排除标准：①无法耐受手术的患者;②复发患者。

1.3  三叉神经痛的临床分类

（1）典型性三叉神经痛： ①一侧面部阵发性疼痛，以三叉神经Ⅱ、Ⅲ支多见。②为短暂性、闪电样、刀割样剧痛。③面部有“扳机点”，轻微触击“扳机点”可致区域疼痛。④疼痛发作无规律，能自行缓解。⑤口服卡马西平、加巴喷丁药物后疼痛缓解。（2）非典型三叉神经痛： ①疼痛位置不固定，可在三叉神经三个分支内游走性疼痛。②疼痛发作规律。③无“扳机点”，没有有效的止痛药物。

1.4  影像学检查

术前常规头颅MRTA检查，对三叉神经出脑干区域进行重建，明确责任血管与三叉神经的关系，将三叉神经与血管的关系分 4 型：①受压变形： 责任血管直接压迫三叉神经，并使其变形; ②接触： 三叉神经与血管紧贴;③接近： 三叉神经与血管内侧缘距离<2 mm; ④ 远离： 三叉神经与血管内侧缘距离>2 mm。

1.5  手术方法

在全麻下行枕下乙状窦后入路小骨窗开颅微血管减压术。术中显露三叉神经，全程探查三叉神经，辨别责任血管，分离三叉神经周围血管及邻近蛛网膜后，在责任血管与三叉神经间垫以Teflon 棉片，常规关颅。

1.6  临床疗效评定

所有患者术后随访1年以上，疗效用Brisman評估标准[1]分为： 治愈，疼痛完全消失;显效，疼痛明显缓解;欠佳，疼痛无减轻;无效，术后疼痛无缓解，治愈和显效认定为有效。

1.7  统计方法

应用 SPSS 13.0统计学软件进行数据处理，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

患者性别、年龄、疼痛部位、疼痛持续时间、三叉神经受压部位，这些一般因素对手术疗效无明显影响（ P>0.05），见表1。

患者疼痛类型、术前MRTA是否有血管压迫、术中有无责任血管是影响患者术后临床疗效的主要因素，见表 2。

3  讨论

三叉神经痛源于搏动性动脉压迫由Dandy率先提出，现已成为共识，近年三叉神经静脉压迫也不断有资料报道[2]，三叉神经痛施行显微血管减压术有效率约 70%～91% ，但仍有部分患者手术后复发，其复发率约9.8%[3]。手术疗效欠佳和复发的主要原因是Teflon 棉片移位、责任血管确认错误、蛛网膜粘连等。该研究主要内容是探讨术前通过哪些因素来预测术后临床疗效。微血管减压术（ MVD） 后近期典型性和非典型性三叉神经痛疗效无差异，但远期非典型性三叉神经痛复发率较高。

通过统计学分析，发现患者年龄、性别、疼痛部位、疼痛持续时间、神经受压部位这些一般因素对术后疗效无明显影响，而患者疼痛类型、术前MRTA是否有血管压迫、术中有无责任血管是影响患者术后临床疗效的主要因素，由此可见，术后疗效从根本上取决于三叉神经痛的病因，因三叉神经痛的发病机制比较复杂，责任血管压迫是主要原因，但也有部分患者可能与三叉神经脱髓鞘改变有关，而神经脱髓鞘改变在目前尚无根治方法，依靠微血管减压术是不能改变患者疗效的。非典型三叉神经痛的发病可能与三叉神经脱髓鞘改变或动静脉混合压迫有关，该次病例研究显示，典型性三叉神经痛患者的手术有效率（100.0%）明显高于非典型性者（91.3%）（P<0.05）。而且典型三叉神经痛 REZ区单纯腹侧血管压迫完全缓解率16.7%，较背侧血管压迫的完全缓解率差异有统计学意义（P<0.01）[4]。司书喜[5]报道在单因素分析下，影响患者预后的主要因素是年龄、疼痛类型、影像学结果中的血管压迫现象和责任血管的存在与否（P<0.05）。

而性别、病程、责任血管压迫位置对患者预后无影响，在对上述主要因素进行logistics多因素分析后，发现影像学结果中的血管压迫现象、术中出现的责任血管现象和不典型三叉神经痛均是对患者预后效果产生影响的独立因素（P<0.05）。

术前了解三叉神经与毗邻血管的关系是术中准确判断责任血管的前提，掌握责任血管的走行特点，正确的术前评估、灵活的处理策略、恰当的探查方向、合理的体位、正确的切口、合适的骨窗，这些因素都与术后疗效有关，术前MRTA检查能显示责任血管与神经的关系。术前MRTA检查明确有责任血管压迫者102例，手术有效率98.03% ，神经受压变形的患者较其他压迫类型的患者手术效果明显较好，可以得出结论，术中探查有血管压迫患者的疗效优于无血管压迫者[6]。说明术前MRTA检查是否存在责任血管压迫是影响手术疗效的因素之一。3D-CISS 序列更能显示解剖细节，能显示静脉及直径小于1 mm的血管。术前断层血管成像能显示增加手术难度和风险的因素，如狭小的桥小脑角间隙。该研究还表明，术中所见有责任血管者的手术疗效优于无责任血管者，无责任血管者也多为非典型三叉神经痛患者，临床表现与客观存在的非血管压迫是相对应的。责任血管的辨认及处理需要注意以下方面：重点探查三叉神经出脑干段、中间段、Meckels 腔区域;全程包裹三叉神经，避免减压材料移位，造成新的压迫。最近的文献报道显示：三叉神经痛单纯动脉压迫或者以动脉压迫为主的患者MVD术后5年内缓解率达63%～86%[7]。充分减压是影响微血管减压术疗效的独立保护因素，充分减压者术后完全缓解率为97.78%，明显高于未完全减压者，证明充分减压是治愈三叉神经痛的重要前提[8]。同时发现次要责任血管并不直接与REZ接触，但可通过挤压主要责任血管或限制主要责任血管的移动范围间接压迫REZ。现阶段不同类型责任血管对微血管减压术手术效果影响的分析较少[9-10]，但有研究报道，动脉压迫即刻缓解率高于静脉压迫即刻缓解率[11]，术中若发现椎基底动脉为责任血管，不可草率地在椎动脉下垫入棉片，以免将其下面的小血管推近三叉神经，反而加重了神经压迫，研究发现责任血管包含椎-基底动脉的三叉神经痛患者远期疗效差[12]。

研究显示，术前三叉神经压迫程度与手术疗效直接相关，特别是出现动脉压痕或压迫致神经萎缩的患者疗效更好[13]。三叉神经根部的静脉压迫也是导致三叉神经痛复发的重要原因[14]，对于与神经根关系密切的静脉，全部应电灼切断。Laude等[15]解剖发现上颌支运动、感觉根之间存在很多小的吻合支，这些原因都可能与上颌支区域疼痛患者术后疗效差异有关。此外，微血管减压术中电生理监测技术的应用，对于准确判断神经减压是否充分提供了客观依据，可以明显提高手术疗效，但是由于感觉神经电位检测困难，并且全身麻醉对感觉传导有很大影响，如果结合术中唤醒技术或许有助于实现三叉神经电生理监测技术突破性进展。

综上所述，三叉神经痛类型、术前MRTA所见、术中责任血管情况是影响手术疗效的主要因素，对预测患者预后有一定的临床价值。

[参考文献]

[1]  魏大年，刘铁坚，张冠华，等.脑内血肿穿刺引流简易定位法—“两点两线法”[J].中华神经医学杂志，2017，16（1）：70.

[2]  游潮.平稳降压在自发性脑出血血压管理中的重要性[J].中华神经外科杂志，2017，33（1）：4-7.

[3]  Ammori MB，King AT，Siripurapu R，et al.Factors influencing decision-making and outcome in the surgical management [J].J Neurol Surg B Skull Base，2013，74（2）：75-81.

[4]  程华怡，吴逸群.三叉神经痛责任血管部位和MVD手术短期疗效[J].中华神经外科疾病研究杂志，2018，17（2）：169-171.

[5]  司书喜.三叉神经痛微血管减压术治疗影响的疗效及其预后因素分析[J].实用临床医学，2018，19（1）：47-49.

[6]  张伟，周小熳，聂耳，等.三叉神经痛影像學检查结果与微血管减压术疗效分析[J].临床神经外科杂志，2018，15（5）：337-340.

[7]  Dumot C，Brinzeu A，Berthiller J，et al.Trigeminal neuralgia due to venous neurovascular conflicts： outcome aftermicrova scular decompression in a series of 55 consecutive patients[J]. Acta Neurochir （Wien），2017，159（2）：237-249.

[8]  范铁牛，林亚洲，耿飞.显微神经外科手术治疗三叉神经痛的疗效和相关因素分析[J].中国民康医学，2017，29（22）：23-25.

[9]  陈颖高，俞文华，杨定博，等.静脉相关型三叉神经痛术后面部麻木的研究分析[J].中国微侵袭神经外科杂志，2017， 22（7）： 297-300.

[10]  王峰，李杨，王波，等.三叉神经痛微血管减压术中岩静脉的处理策略[J].中国微侵袭神经外科杂志， 2017， 22（8）：379-382.

[11]  苏忠周，周跃，沈健，等.微骨孔枕下乙状窦后入路显微血管减压术治疗45例三叉神经痛[J].中华显微外科杂志，2016， 39（5）：481-483.

[12]  李曙，田春鸥，李锦，等.三叉神经痛微血管减压术的疗效与责任血管类型的关系[J].中国微侵袭神经外科杂志，2018， 23（11）：481-484.

[13]  Cheng J， Meng J， Liu W， et al.Nerve atrophy in trigeminal neuralgia due to neurovascular compression and its association with surgical outcomes after microvascular decompression[J].Acta Neurochir （Wien）， 2017，159：1699-1705.

[14]  Lee SH，Levy EI，Scarrow AM，et al.Recurrent tri-geminal neuralgia attributable to veins after microvascu-lar decompressio[J].Neurosurgery，2000，46（2）：356-362.

[15]  Laude M，Legars D，Boudin G，et al.Descriptive anat-omy of the posterior root of the trigeminal nerve （pre-liminary study）[J].Bulletin de l'Association des anatomistes，1976，60 （168 ）：151-158.

（收稿日期：2019-12-02）