全球急性冠状动脉事件注册评分预测急性心肌梗死PCI术后短期疗效的价值研究

宋春丽 王晓燕 赵刚

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)主要因冠状动脉病变引发急性心肌缺血，继而诱发心肌细胞缺血性坏死所致，流行病学调查显示，近几年其发病率呈逐年增长趋势[1]。尽早开展经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)可以有效开通病变血管，恢复心肌灌注，但患者术后仍可能再发心脏的不良事件甚至死亡[2]。研究显示，全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)评分作为集成多个临床和生化参数(如性别、年龄、收缩压、肌酐、心肌标志物等)的定量风险评估系统，可用来预测急性冠脉综合征患者在院内期间及发病12个月后主要不良心血管事件发生情况及病死率，已成为目前临床预测急性冠脉综合征患者危险分层及预后情况的最佳工具，优于单独临床评估[3]。GRACE评分越高，患者发生主要不良心血管事件风险越高，但目前关于GRACE评分预测AMI患者预后的报道较少[4]。基于此，本研究纳入110例接受PCI术的AMI患者，开展随访研究，探讨GRACE评分与患者PCI术后短期疗效的相关性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性选取2015年9月至2017年9月石家庄市第三医院收治的接受PCI术的AMI患者110例为研究对象。110例患者中，男76例，女34例；年龄18～74岁，平均(60.40±8.23)岁。本研究已获石家庄市第三医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[5]诊断标准，有缺血性胸痛症状，如心前区或胸骨中下段疼痛持续≥10 min，有压榨感，下颌部或肩背部有放射痛；心电图具备典型变化，如新发生缺血性心电波形；心肌坏死血清标志物典型变化，主要是肌钙蛋白，症状发生后2～4 h，肌钙蛋白开始升高，24～48 h达峰值，10～14 d恢复正常。至少满足上述标准中的两条即可确诊；②入院12 h内行PCI术，均符合手术指征；③院内AMI控制有效出院；④获患者知情同意。

1.2.2 排除标准：①肺源性心脏病、先天性心脏病、心脏瓣膜病等；②既往心脏移植、心脏起搏器置入术者；③伴冠状动脉造影禁忌证；④既往心力衰竭史、心肌梗死史；⑤严重感染、贫血、未经控制的高血压及恶性肿瘤者；⑥合并严重肝、肺、肾功能不全及精神疾患；⑦入组前6个月内接受外科手术及伴消化道大出血史。

1.3 方法

1.3.1 一般资料收集:采集所有患者入院后病史，统计吸烟史、既往史，进行规范体格检查，分析实验室基础指标(心率、血压、血糖、血脂等)及心功能分级(Killip分级)，并统计病变血管支数及药物治疗情况。其中，Killip分级参考相关标准[6]，主要分为Ⅰ～Ⅳ级，Ⅰ级：无心衰征象，肺毛细血管楔嵌压可上升；Ⅱ级：轻、中度心衰；Ⅲ级：重度心衰；Ⅳ级：出现心源性休克。

1.3.2 心电图采集:所有患者出院时采集十八导联心电图，分析其心率、电轴、节律、心脏转位、房室有无肥大，观察P波、PR段、QRS波、ST段、T波、QT间期等改变，尤其是ST段变化。ST段抬高：V2、V3导联女性为≥0.15 mV，男性为≥0.2 mV，其他导联为≥0.1 mV；其中，ST段抬高型AMI指至少连续2个导联存在ST段抬高的AMI，非ST段抬高型AMI指一过性ST段抬高(<20 min)及仅伴ST段压低(可伴T波改变)的AMI。

1.3.3 实验室指标检测:所有患者于入院后第2天，由研究人员采用一次性真空采血管抽取肘静脉血3 ml，3 000 r/min离心15 min，取上清液置于EP管中，并置入-70℃冰箱中待测。采用日立7600-110型全自动生化分析仪(日本日立公司)，使用葡萄糖氧化酶法检测血糖，以酶法检测总胆固醇、三酰甘油水平，以超速离心结合ALBK法检测低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇水平，酶联免疫吸附试验检测超敏C-反应蛋白，同位素稀释液相色谱/质谱法测定血肌酐，试剂盒均购自上海语纯生物科技有限公司；采用双抗体夹心法检测肌钙蛋白T水平，试剂盒购自德国Boghringer Mannherm公司，相关操作严格参照仪器及试剂盒说明书进行。同时，并采用GE VIVID7彩色多普勒超声诊断仪(美国GE公司)，采用双平面Simpson法计算左室射血分数，并由仪器自动获取双平面左室舒张末容积、左室收缩末容积。

1.3.4 GRACE评分:参考相关评分标准[7]，根据患者出院时收集的八项指标，包括患者年龄、血压、心率、血肌酐、Killip分级、心脏停搏、心电图ST段变化、心肌标志物升高，行GRACE评分。其中，低危：GRACE评分<109分；中危：109～140分；高危：>140分。

1.4 随访 随访时间1年，通过电话或门诊复查等方式。以不良预后为随访终点。按术后1年是否出现不良预后，将患者划分为预后不良组、预后良好组。

2 结果

2.1 患者术后短期预后分析 110例患者出院后1年无事件生存94例(85.45%)，纳入预后良好组。死亡4例(3.64%)，再次血运重建5例(4.55%)，严重心力衰竭3例(2.73%)，其他不良事件4例(3.64%)，均纳入预后不良组。见图1。

图1 患者累积无事件生存函数

2.2 2组一般资料比较 预后良好组GRACE评分低于预后不良组(P<0.05)，其他资料与预后不良组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 预后良好组与预后不良组一般资料比较 例(%)

2.3 2组实验室及影像指标比较 预后良好组三酰甘油低于预后不良组，左心室射血分数高于预后不良组，差异均有统计学意义(P<0.05)，其他指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

项目预后良好组(n=94)预后不良组(n=16)t(χ2)值P值血糖(mmol/L)8.47±2.457.82±2.730.9650.337肌钙蛋白T(pg/ml)3 760.00±3 386.524 500.63±3 406.820.8080.421总胆固醇(mmol/L)4.38±1.064.50±0.990.4220.674三酰甘油(mmol/L)1.38±1.022.06±1.202.4020.018低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)2.82±0.912.98±0.960.6450.520高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)0.89±0.250.94±0.370.6850.495血肌酐(μmol/L)103.52±32.80101.76±34.300.1970.844超敏C-反应蛋白(ng/ml)47.50±24.7246.41±24.900.1630.871左心室射血分数(%)62.90±9.3253.80±7.133.7190.000左心室舒张末期内径(mm)46.86±7.7246.90±7.820.0190.985左心室收缩末期内径(mm)30.12±9.0230.09±8.890.0120.990左心房内径(mm)43.82±9.9644.40±10.120.2150.830

2.4 GRACE评分对不良预后的预测价值 GRACE评分ROC曲线下面积为0.859(标准误0.047，P<0.001，95%CI=0.767～0.951)，预测不良预后的最佳截断值为180分，敏感度0.688，特异度0.798。见图2。

3 讨论

王子超等[8]对实施急诊PCI的627例患者进行研究，发现急诊PCI术后患者病死率为1.20%。金杰等[9]对接受PCI治疗的338例AMI患者进行随访研究，发现术后1年有55例AMI患者发生不良心血管事件(包括再梗死、心绞痛、恶性心律失常等)，不良预后总发生率高达16.27%。Zhu等[10]报道女性AMI患者PCI术后短期病死率显著高于男性。本研究结果显示，110例患者出院后1年无事件生存率85.45%，预后不良发生率为14.55%，这与上述研究结论相似。可见，AMI患者PCI术后短期预后仍有较大不确定性，故探寻可靠指标，于患者出院前行预后评估，重点随访高风险患者并予以针对性干预，利于改善患者总体预后。

图2 GRACE评分预测不良预后ROC曲线

GRACE评分是全球首个对急性冠脉综合征患者进行的多国家、多中心前瞻性研究，按大量病例随访结果，反映实际工作中不同种族、地区及等级医院处理急性冠脉综合征并注册登记处理结果，可对高危患者进行准确筛选。既往报道称与常用PURSUIT、TIMI评分系统比较，GRACE评分预测患者住院期间及出院后发生主要不良心血管事件风险的敏感度更高[11]。GRACE评分主要从患者年龄、心率、血肌酐、动脉收缩压、心功能分级、ST段变化、心肌酶标志物、是否有已知心脏事件等八项内容出发，研究表明，其可独立预测患者出院后1年病死、心肌梗死及死亡发生情况，评分越高，提示患者危险程度越高，主要不良心血管事件发生风险越高，预示患者需尽快行血运重建术，以降低主要不良心血管事件发生率，改善预后[12]。

本研究结果显示，预后良好组GRACE评分明显低于预后不良组，ROC曲线下面积为0.859，提示急性ST段抬高型AMI患者高危人群，其冠状动脉病变程度更重，预示出院不良预后，这与Zhang等[13]研究结论相似。GRACE评分对AMI患者预后的评估能力已获多项临床研究证实。叶绍东等[14]通过探讨GRACE评分对75岁以上急性ST段抬高型AMI患者PCI治疗后短期临床获益的价值，发现其预测1年预后不良的ROC检验曲线下面积0.788，敏感性0.700，特异性0.840，这与本研究结论相似。Chang等[15]称GRACE评分对30 d或1年病死率、再发心肌梗死等主要心脏不良事件的预后均具有较高的预测价值。GRACE评分是集多个临床及生化参数的定量风险评估系统，可区分急性冠脉综合征(ACS)高、低危患者，且并不会受ACS管理进步的干扰，患者GRACE评分越高，术后短期预后越差。但也有报道称GRACE评分系统涉及的临床及生化参数仅属某些病理生理学范围，其预测价值有限，联合心肌梗死部位，可提高患者PCI术后不良事件发生的预测价值，而本文未涉及此方面，故今后仍需深入研究[16]。

综上，GRACE评分对AMI患者PCI术后短期疗效具有一定的预测价值，但本文存在以下不足，样本量较小，观察时间短，GRACE评分远期预测价值尚不明确；另外，GRACE评分存在一些局限性，如未纳入能反映机体神经体液因素和心脏缺血程度、范围的指标，需有完整病史、体征及实验室检查结果，临床资料收集较为复杂，再加上地理区域差别、种族等会影响GRACE评分准确性，故今后仍需深入调查研究。