基于e CASH理念的舒适化浅镇静方案在

周丹 杨青敏 唐建国 顾艳荭 王洁

(复旦大学附属上海市第五人民医院，上海 200000)

目前，镇静、镇痛已经成为ICU常规治疗措施[1]。临床虽有指南对镇静药物的选择和镇静深度的评估进行相关阐述[2]，但镇静、镇痛的管理现状仍不容乐观。研究[3]显示，入住ICU 48 h内，58%患者处在过度镇静状态，39.3%患者镇静深度适当，2.8%患者RASS评分在2～4分，处在极度危险状态。随着ICU入住时间增加，谵妄发生率也随之增加。“以护士为主导，以病人为中心”的舒化浅镇静方案(Early comfort using analgesia，minimal sedatives and maximal humane care，eCASH)[4]是由Vincent等[5]在德国麻醉和重症监护医学会制定的2010德国谵妄镇静、镇痛指南(2015年进行修订)和美国危重病医学会制定的PAD指南基础上提出的。2015德国的谵妄镇静、镇痛指南对避免深度镇静作了A级推荐[6]。护士在整个过程中起到承上启下的桥梁作用，是整个镇静镇痛过程的主导者。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用方便抽样法，选择2018年10月-2019年5月我院创伤急救中心接受治疗行经口气管插管且需要镇静、镇痛治疗的患者76例，随机分为对照组和观察组各38例。纳入标准：(1)年龄≥18周岁。(2)经口气管插管行机械通气的患者。(3)机械通气时间≥24 h。排除标准：(1)由其他科室气管插管后转入ICU。(2)严重脑血管疾病导致颅内压升高者。(3)进行神经阻滞治疗者。(4)酒精戒断综合征者。(5)在不使用镇静剂的情况下格拉斯哥昏迷(Glasgow coma scale，GCS)评分<8分。(6)研究期间转出ICU。(7)既往有精神病史。本研究通过医院伦理委员会审核，患者或家属知情同意参加研究并签署知情同意书。两组患者一般资料比较，见表1。

续表1 两组患者一般资料比较 例(%)

注：*为χ2值。

1.2方法

1.2.1成立e CASH镇痛镇静干预小组 由5名ICU医生(副主任医师2名，主治医师3名)10名ICU专科护士(主管护师4名，护师6名)组成e CASH镇痛镇静干预小组，年资均在5年以上。为保障干预小组的执行力度，ICU护士长1名，任小组组长，ICU主任1名，负责指导干预小组的工作及小组成员的培训。干预小组的工作包括，研究对象的入组、个体化方案的制定、干预的实施以及数据的收集。

1.2.2对照组 (1)患者入院后由医生开具镇静镇痛医嘱，护士按照医嘱进行给药。(2)体位：床头抬高30°～45°，每2 h为患者更换体位。(3)镇静镇痛管理：实施过程中每2 h评估1次镇静评分和疼痛评分，每4 h评估1次谵妄评分，每日06∶00逐渐下调镇静镇痛剂直至停止镇静剂，唤醒患者进行咳嗽等呼吸功能训练，患者感到不适或者有躁动倾向时，逐渐上调镇静镇痛剂直至患者无不适感为宜。(4)发现镇静过深或者过浅或者患者发生谵妄后，将评估结果汇报给医生，由医生出具方案变更医嘱，护士根据医嘱对镇静方案进行调节。(5)气道护理：定期更换呼吸机管路，确保管路通畅且积水杯在最低位置，按需为患者进行密闭式吸痰，以清除呼吸道内痰液，每4 h使用气囊测压表监测气囊压力，维持压力在20～30 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)。(6)根据康复师会诊结果及医生开具的康复医嘱，协助康复师完成康复运动。

1.2.3观察组 观察组在对照组的基础上，构建护士为主导基于e CASH理念的舒适化浅镇静方案。

1.2.3.1e CASH方案的制定 由干预小组根据美国2013版、德国2015修订版危重症患者镇静镇痛指南及e CASH核心理念制定访谈提纲，对科内镇静治疗专家进行深入访谈，并选取5名ICU护士进行小组访谈，共同讨论护士为主导的舒化浅镇静方案应包括的内容及具体实施方法。根据访谈结果制定护士为主导的舒化浅镇静方案。

1.2.3.2个体化镇静镇痛方案的制定 患者入科后由主导护士评估患者的病情(意识、生命体征、诊断、手术名称、部位、伤口、引流、体位、疼痛评分、GCS评分)，为患者制定个体化的镇静目标和舒适策略。

1.2.3.3规范镇静镇痛评估 每2 h评估1次，使用镇静程度评估表(Richmond agitation sedation scale，RASS)[7]评分，进行镇静目标和目前镇静状态的评估，机械通气的患者，使用疼痛观察工具法(Critical care pain observation tool,CPOT)[8]进行疼痛评估，使用CAM-ICU[9]进行谵妄评分。

1.2.3.4镇痛为基础 使用芬太尼为主要镇痛药物，先镇痛再镇静，芬太尼0.5～2.0 mg/(kg·h)泵入，如果患者无谵妄，神志清醒，愿意配合，使用患者自控镇痛(Patient-controlled analgesia，PCA)。进行吸痰、伤口换药、穿刺、静脉注射等引起疼痛的侵入性操作之前，先静推1 mL镇痛药物后再进行，CPOT评分≥3分表明患者显著疼痛，立即报告医生，30 min内处理患者疼痛，调整镇痛方案或一次性静推镇痛药物。征求患者意愿，采用松弛疗法，保留患者喜爱的音乐播放设备、书籍、贴身物品。

1.2.3.5最小剂量镇静 所有ICU镇静患者都应该达到RASS评分-1/0的状态，机械通气患者使用丙泊酚，速度为0.5～3.0 mg/(kg·h)，按0.5 mg/(kg·h)速度调节剂量，最大剂量4 mg/(kg·h)，连续用药不超过7 d，16岁以下患者禁用。若镇静不达标，使用右美托咪啶注射液进行联合镇静，右美托咪啶注射液泵入速度为0.2～0.7 μg/(kg·h)，以0.2 μg/(kg·h)为单位剂量调节泵入速度，镇静目标为RASS评分-1/0分，维持此镇静状态，与医生联合评估患者是否达到拔管指征，制定镇静中断和呼吸试验计划。

1.2.3.6早期活动 根据患者手术部位，选择合适的ICU康复操，腕关节手术患者进行手指功能训练，肘、肩关节手术患者进行术肢手指关节和腕关节的活动，下肢进行全范围关节活动；踝关节手术患者，进行足背屈训练和足趾功能训练，膝、髋关节手术患者，进行踝关节功能训练，双上肢进行全范围关节活动；清醒患者，每班交接班时，嘱患者自主练习，护士在旁指导和监督，对无意识患者，由经过统一培训的护士进行训练，训练时密切关注患者生命体征，每次不超过30 min。与康复医生合作，每天为无禁忌症患者进行两次康复功能训练，按需进行经皮肌肉电刺激；白天为患者营造适当的声音、光线的刺激。

1.2.3.7有效的交流沟通 无论患者是否清醒，护士在做任何操作前都要向患者作自我介绍，并解释操作目的，这个过程对患者来说是一种语言的刺激和认知功能的训练，鼓励清醒的患者使用纸、笔、沟通板表达自己的需求。

1.2.3.8营造良好的睡眠环境 避免声、光刺激，降低仪器的报警声音，加强巡视，治疗、吸痰等侵入性操作集中在24∶00之前，22∶00后为患者佩戴眼罩和耳塞。

1.2.3.9家庭和社会支持 防止社会隔离，采用回顾访问政策，每天15∶00-16∶00点为家属探视时间，探视结束帮助患者回忆探视时间发生的事情，探视人、所讲内容，主导护士将患者的反应记录下来，当天或者第2天向家属确认符合程度，为患者的回顾打分。

1.3评价指标 患者入ICU后，由主导护士在24 h内完成《患者一般情况调查表》、经口气管插管开始时间、APACHE Ⅱ、GCS、CPOT等评分，记录患者镇静、镇痛治疗时间，镇静、镇痛药物名称、配比、泵入速度，进行RASS、CPOT评分，每班进行CAM-ICU的评估，计算患者使用的镇静镇痛药物总量，机械通气结束、患者转科、出院、死亡时分别由责任护士记录日期和时间，计算机械通气时间、入住ICU时间。

2 结果

两组患者入住ICU时间、机械通气时间、谵妄发生率及镇静镇痛药物用量比较 见表2。

表2 两组患者入住ICU时间、机械通气时间、谵妄发生率及镇静镇痛药物用量比较

注：*为χ2值。

3 讨论

3.1实施e CASH方案缩短患者入住ICU时间和机械通气时间 本研究结果显示，实施护士为主导基于e CASH理念的舒适化浅镇静方案后，患者机械通气时间和住ICU时间均明显缩短，与Dreyfus[10]的研究结果相似。分析原因，在护士为主导基于e CASH理念的舒适化浅镇静方案中，护士的自主作用得到强化，护士得到了很大程度的赋权，因此在镇静镇痛的实施过程中，护士对于镇静镇痛过程的评估更加合理、规范化。在此过程中患者始终处于浅镇静状态，最大限度的降低了镇静镇痛药物对患者呼吸功能的抑制[11]。此外，在机械通气管理的基础上，该方案辅助以ICU康复操、沟通交流、睡眠保护[12]、家庭社会支持等人文关怀措施，ICU康复操中，患者呼吸功能的训练是促进患者早日脱机的关键，患者的呼吸肌功能得到最大程度的保留和修复，减少了患者对机械通气的依赖。睡眠已经被证实对机体的修复具有十分重要的作用，尤其对于危重病人，机体的免疫功能、多脏器的恢复等都将在睡眠中进行[13]，但是，睡眠剥夺阻碍了大多数危重患者的康复，在护士为主导基于e CASH理念的舒适化浅镇静方案中除了应用右美托咪定作为镇静剂尽量为患者营造类似于自然节律的睡眠外[14]，护士还通过对环境的保护、不良刺激的隔绝、个体化睡眠习惯的满足等措施来进一步促进患者的睡眠，增加睡眠时相中具有修复作用的睡眠所占的比例，促进患者神经内分泌、免疫功能、器官功能的修复。

3.2实施e CASH方案减少镇静镇痛药物的使用 同以往的镇静方案相比，护士为主导基于e CASH理念的舒适化浅镇静方案实施后，芬太尼和右美托咪定的用量明显减少。吴永红等[15]将持续浅镇静目标导向调控方案应用于机械通气患者中，患者的镇静镇痛药物的使用量明显减少，该方案的实施也是由护士主导，护士的作用贯穿于方案的构建、患者的评估和药物剂量的调控，与本研究有相似结果。以往医生开具医嘱，护士机械的执行，执行过程中根据评估结果患者的镇静深度不恰当，护士再去通知医生由医生确认镇静深度后再次更改医嘱，护士再根据医嘱剂量进行调控。这个过程中如若存在沟通延迟，不恰当的镇静深度和多余的药物会对患者的器官功能造成不可逆的损害。e CASH方案通过遴选一批镇静镇痛管理护士，对她们实施镇静镇痛药理知识、药物作用机制、镇静镇痛理念、镇静镇痛指南的培训，让他们意识到镇静镇痛管理的重要性，掌握镇静镇痛管理的流程，最后通过赋权的方式给与护士在安全剂量范围内对药物进行调控的权利，但是调控必须是基于严格的评估基础上。规范的评估加上合理的调控，确保患者始终处于舒适的浅镇静状态，镇静镇痛药物的使用量也是恰好能使患者达到舒适状态的最小剂量。

3.3实施e CASH方案降低谵妄的发生率 创伤应激、陌生环境、医疗护理操作、药物等都是ICU谵妄的危险因素[16]，而谵妄的发生反过来又会延长患者的住院时间、增加ICU患者的死亡率[17]，为缓解患者谵妄状态，保障患者安全，镇静镇痛药物用量会增加，这些药物能维持患者安静、促进患者睡眠，但又会诱导患者发生睡眠剥夺和谵妄[18]。因此，谵妄的预防始终是ICU医疗护理过程中的难题之一[19]。护士为主导基于e CASH理念的舒适化浅镇静方案中睡眠保护、沟通交流、早期康复作为预防患者谵妄发生的保护措施，家庭社会支持和回顾访问政策训练患者认知功能，满足患者情感需求，消除患者对ICU治疗和环境抵触的作用。本研究中，方案实施组患者的谵妄发生率明显低于对照组，也与患者住ICU时间的缩短、镇静镇痛药物使用量的减少密不可分。本研究主要利用人文关怀措施降低谵妄的发生率，同国外研究利用家庭为中心的集束化方案[20-21]预防谵妄发生的研究结果相似。