电生理疗法联合吞咽-摄食训练治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效观察

庞 新 林洁清 梁映秀

(广西贵港市人民医院康复科，贵港市 537100)

脑卒中是一种常见的高发病率、高死亡率和高致残率的脑血管疾病[1]。有资料显示[2]，每年我国新发脑卒中患者约200万人，其中致残率高达2/3。吞咽障碍是脑卒中常见的症状之一。发生急性脑卒中后，有30%～65%的患者会出现吞咽功能障碍[3]。一旦出现吞咽功能障碍，引起支气管肺部感染和吸入性肺炎的风险极高，还会因患者摄食困难而出现营养不良、电解质紊乱等，增加患者的住院时长，加重经济负担，严重影响患者的生活质量[4]。吞咽-摄食训练是目前临床常用的改善吞咽功能障碍的治疗方案，但临床实践中我们发现其远期疗效并不理想。近几年来，电生理疗法在临床中得到广泛应用，但其联合吞咽-摄食训练治疗脑卒中后吞咽障碍的研究目前还较少。本文就电生理疗法联合吞咽-摄食训练治疗脑卒中后吞咽障碍的临床疗效进行研究，为吞咽障碍患者能够进行及时有效的治疗提供理论依据。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：经影像学检查确诊为脑卒中；吞咽造影检查发现吞咽障碍，临床表现出吞咽困难、饮水呛咳等；首发脑卒中，无吞咽障碍史；年龄16～70岁；患者及家属对本研究知情同意，并签署知情同意书。排除标准：其他因素引起的吞咽障碍患者；存在意识障碍和功能缺陷，无法配合完成训练者；严重肝、肾、心血管功能障碍和器质性疾病者；合并其他肺部感染影响疗效分析者。根据纳入、排除标准选取2018年6月至2019年6月在我院进行救治的脑卒中后出现吞咽障碍的患者72例为观察对象，随机分为联合组、康复组和电生理组，每组24例。三组患者的性别、年龄、病程、疾病类型等一般资料比较，差异无统计学意义(均P<0.05)，具有可比性。见表1。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

表1 三组患者的一般资料比较

注：MMSE为简易精神状态检查(mini-mental state examination)。

1.2 方法

1.2.1 康复组 采用单纯吞咽-摄食康复训练方法，具体步骤如下。(1)加强局部肌肉的基础训练：如舌部前伸、后缩、上下等运动训练，进行口唇闭合、吮吸、咀嚼等训练，面颊进行鼓腮、示齿等训练，进行冷、热、震动等感觉神经刺激。(2)声门闭合训练：发音与吞咽息息相关，先进行单字训练，通过“你、我、他”发声，进行张、闭口动作训练，每次训练5组，每组每字两遍。(3)颈部训练：指导患者做颈部左右转头、前屈、后伸和小范围旋转运动。(4)呼吸训练：进行吹纸条、吹蜡烛等腹式及缩唇呼吸。(5)摄食训练：取15°～90°体位的坐姿，颈部前倾，选择适量的食物(一口量，3～4 mL)，每次吞咽后做几次空吞咽，使食物全部咽下再继续进食。一口量训练后期可根据患者情况增至15～20 mL。同时对患者进行心理、口腔护理等，增加患者信心。

1.2.2 电生理组 采用神经肌肉电刺激联合表面肌电生物反馈治疗，具体步骤如下。(1)神经肌肉电刺激：对喉部肌肉采用神经肌肉电刺激仪进行刺激，时间20 min，频率50～100 Hz，每次增量1 Hz，频率越高刺激感越强，1次/d，一周5 d。(2)表面肌电生物反馈训练：在电刺激结束后20 min内进行，取坐姿，在舌骨上缘、舌骨与下颌连接中点连接电极，表面肌电生物反馈仪设置电流强度8 mA，频率35 Hz，持续时间5 s，采用便携式文件格式模式，嘱患者进行自主吞咽并行间歇电流刺激。

1.2.3 联合组 采用吞咽-摄食康复训练联合电生理疗法，方法同上。

1.3 观察指标 三组患者在治疗前进行洼田饮水试验分级，连续治疗5周后再次进行洼田饮水试验和吞咽功能评分。洼田饮水试验分级：患者取坐姿饮30 mL水，不呛且一次性饮下30 mL温水为Ⅰ级；不呛，但分多次能饮下30 mL温水为Ⅱ级；有呛咳，但能一次饮下30 mL温水为Ⅲ级；有呛咳，分多次饮下30 mL温水为Ⅳ级；呛咳，不能全部饮下30 mL温水为Ⅴ级。疗效评价标准：吞咽障碍症状消失，营养状态良好，洼田饮水试验分级上升1～2级为显效；洼田饮水试验分级上升1级，营养状态及吞咽障碍症状有所改善为有效；洼田饮水试验分级、营养状态、吞咽障碍症状均无变化为无效。治疗前后对三组患者进行Gugging吞咽功能评估量表(Gugging swallowing screen，GUSS)和功能性经口摄食量表(functional oral intake scale，FOIS)评分，分数越高说明患者改善情况越好[6]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数(n)或百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 洼田饮水试验分级变化比较 治疗前，三组患者洼田饮水试验分级差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前相比，治疗后三组患者洼田饮水试验分级均明显改善，且联合组优于电生理组，电生理组优于康复组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 三组患者治疗前后洼田饮水试验分级变化 [n(%)]

2.2 疗效比较 联合组临床疗效优于电生理组，电生理组优于康复组，差异均有统计学意义(u=16.439，P<0.001)。见表4。

表4 三组患者的临床疗效比较 [n(%)]

2.3 GUSS评分、FOIS评分比较 治疗前，三组患者的GUSS评分、 FOIS评分差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，各组GUSS评分、FOIS评分均明显高于治疗前，且联合组的GUSS 评分、FOIS评分均明显高于电生理组和康复组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。电生理组、康复组的GUSS 评分、FOIS评分比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 三组患者GUSS和 FOIS评分比较 (x±s，分)

注：组内治疗前后比较，*P<0.05。

3 讨 论

吞咽障碍是脑卒中常见的并发症之一，其主要临床表现为舌运动延迟，随意性运动减退，面部区域部分肌肉协调能力下降，软腭麻痹及会厌部遮盖不严，舌、唇、颊部和咽肌无力，严重影响患者吞咽的口腔期和咽期，从而引发呛咳，当患者肺部、气管中有食物残渣潴留会进展为吸入性肺炎[7]。

目前临床上认为脑卒中后吞咽障碍的发生机制主要有假性延髓性麻痹和真性延髓性麻痹两种。假性延髓性麻痹主要包括舌咽、迷走、舌下、核下性神经核损害；真性延髓性麻痹主要由于患者的双侧大脑皮层和高级中枢中的皮质脑干束受损引起的。其中假性延髓性麻痹在目前的临床研究中比较多见[8]。通过摄食-吞咽练习可有效促进患者面部、颈部肌肉的协调性和灵活性，还可以反射性刺激患者中枢神经系统重组神经网络和侧支神经发芽，扩大皮质感觉区；同时早期训练还可预防发生咽部肌群失用性萎缩[9]。但大量的研究显示单纯的摄食-吞咽练习远期疗效并不理想，因此一直在寻找更有效的治疗手段。近年来，电生理疗法在康复领域中异军突起，其主要利用低频电流刺激患者的喉部、咽以及舌神经，将神经去极化，提高神经突触的活跃程度，促进靶器官和再生神经轴突的连接，促使相关肌肉收缩功能的恢复，最终改善吞咽障碍[10]。目前电生理疗法包括神经肌肉电刺激疗法、低频穴位电刺激疗法、肌电生物反馈疗法及其联合疗法。本研究将摄食-吞咽、电生理疗法和摄食-吞咽联合电生理疗法进行对比。三组患者的洼田饮水试验分级变化结果显示：与治疗前相比，三组患者组内治疗后分级均有改善；组间比较，治疗后联合组上升1～2级的患者比例较高，与康复组和电生理组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。三组患者中，联合组患者的治疗效果显著优于电生理组和康复组；联合组的 GUSS评分和FOIS评分均显著高于其他两组。分析其原因可能是由于电生理疗法改善了咽部肌肉的协调性和灵活性，长期反复训练可以有效地形成新的信号通路，重建了大脑中枢神经功能，加强了多吞咽反射的控制，改善和恢复了吞咽功能；同时联合表面肌电生物反馈疗法进一步加强对吞咽肌群的训练，把正确的刺激信息反馈给患者的中枢神经系统，强化大脑皮质兴奋，进一步改善吞咽障碍；摄食-吞咽训练可强化患者的吞咽反射，有效预防咽下等相关肌群失用性萎缩的发生。联合组通过大量反复的刺激训练，有效加强了咽喉部舌体、口唇的肌肉力量，显著改善吞咽功能，加快恢复脑卒中后吞咽功能，提高生存质量。袁绘等[11]研究了神经肌肉电刺激治疗104例脑卒中后吞咽障碍患者的临床疗效，结果显示神经肌肉电刺激可以有效改善吞咽障碍患者吞咽功能，减少肺部感染发生率，与本研究结果一致。

综上所述，早期的电生理疗法联合摄食-吞咽训练可以有效提高患者的洼田饮水试验分级和GUSS、FOIS评分，显著改善吞咽功能，疗效显著，值得临床推广。