大石山区膝关节置换治疗中晚期膝关节骨性关节炎的疗效观察

磨 志 罗立东 韦维欣 韦 浩 林贞桦 金先跃

(1 广西河池市都安县人民医院，都安县 530700；2 广西壮族自治区人民医院，南宁市 530021)

河池市地属大石山区，以农业为主，因此该地区膝关节骨性关节炎的患者较其他市分布更为广泛，尤其在农村地区。膝关节骨性关节炎疼痛困扰着大部分患者，在县级医院一般予保守治疗为主。膝关节骨性关节炎起病于关节软骨，逐步侵蚀至软骨下骨及周围组织，导致局灶性、侵蚀性的关节病变，从而导致膝关节疼痛、活动障碍及畸形。其发病率随患者年龄增长而升高。调查显示我国55岁以上人群X线检查表现为膝关节骨性关节炎者可达60.8%[1]。山区估计更高，疾病进一步发展可能需要进行膝关节置换(total knee arthroplasty，TKA)。目前临床上已广泛开展人工膝关节置换术来矫正膝关节畸形、恢复下肢力线、解决疼痛及恢复膝关节功能等。本文回顾县级医院5年来用TKA治疗膝关节骨性关节炎24例患者的临床资料，分析其近期疗效及对患者生活质量的影响。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2013年9月至2018年10月都安县人民医院共收治接受TKA治疗的膝关节骨性关节炎患者24例(28膝)，其中男4例，女20例；平均年龄66岁；左膝16例，右膝12例。患者术前屈曲挛缩畸形均在5°～25°(参考Elkus等[2]对膝外翻的分类标准)，术前常规膝关节负重正侧位X线检查，测量患侧股骨和胫骨解剖轴线夹角(femorotibial angle，FTA角)，外翻10°～15°畸形者19膝，外翻15°～20°畸形者9膝，平均外翻(16.4±4.3)°。膝关节功能评分表(knee society score，KSS)评分为(30.4±5.4)分。 所有患者术前均无明显外伤史，既往行口服用药、局部封闭等保守治疗。纳入标准：(1)经膝关节影像学检查可见严重骨质破坏；(2)关节具有强烈疼痛感，并伴有关节不稳、挛缩、畸形，导致患者日常活动明显受限；(3)经理疗及药物保守治疗未取得满意疗效[3]；(4)所有患者均为首次接受膝关节置换。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 膝关节骨性关节炎晚期患者病程长，可能合并高血压、糖尿病等基础病，术前积极治疗基础疾病。糖尿病患者空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下，餐后血糖控制在12.0 mmol/L以下；长期服用激素者需停药4周；长期服用抗凝药物者需停药1周；双膝关节病变者需另一膝置换，患者无贫血，置换后的肢体功能满意；有其他感染病灶者需伤口痊愈1周。术前30 min予生理盐水100 mL+氨甲环酸1.0 g静脉滴注。

1.2.2 手术方法 气管插管全麻，患者取仰卧位，常规消毒、铺巾。大腿近段上气囊止血带，压力为50 kPa。依次切开皮肤、皮下、内侧支持带、关节囊，翻转髌骨于外侧，显露膝关节。切除骨赘和两侧半月板以及前、后交叉韧带，充分显露股骨髁和胫骨平台。骨膜下松解部分内侧副韧带。予屈膝90°、外旋小腿，于后交叉韧带止点前方偏内侧钻孔入髓。安装股骨远端截骨导向器，再予6°外翻，进行股骨远端截骨，截下的股骨内侧髁远端厚度为13 mm，股骨外侧髁远端厚度为10 mm。胫骨髓外定位胫骨力线，进行胫骨平台截骨，截下的胫骨内侧平台的厚度为8 mm，胫骨外侧平台的厚度为5 mm。用适当的衬垫测试伸直间隙合适后，用后测量法测得股骨假体大小。安装外旋3°的四合一截骨定位器进行前髁、后髁以及前、后斜面截骨。松解外侧髂胫束及腘肌腱，摘除残余骨赘。调整屈曲，使伸直间隙合适，进行髁间截骨。试模、测量胫骨假体大小，清除髌骨边缘的骨赘。冲洗伤口、截骨端，准备好骨水泥，依次安装胫骨平台、股骨髁假体。待骨水泥固定后取出胫骨平台试模，置入相符的聚乙烯垫，复位膝关节，被动活动膝关节，见膝关节活动范围正常、稳定，松止血带。彻底止血，冲洗伤口，软组织周围局部注射“鸡尾酒”(罗哌卡因1支+吗啡5 mg+肾上腺素2滴，用盐水稀释至60 mL)，关节腔放置引流管1根。注入氨甲环酸1 g+生理盐水10 mL夹管，术后3 h松开引流管。以弹力绷带加压包扎，术后服用非甾体类镇痛药。术后48 h拔除引流管，本组患者引流量在80～200 mL，平均120 mL。开始行肢体关节恢复器机上关节被动训练，并进行股四头肌训练，术后5～7 d下床活动。

1.3 观察指标 根据临床记录，分别对患者手术前后的FTA角、KSS评分情况进行收集；术后主要参考Lkeuchi评价方法[4]，将临床治疗效果分优、良、可、差四个等级，具体包括：(1)关节未见任何弹响、交锁及疼痛等症状，活动未受到限制为优；(2)关节未见任何弹响、交锁等，偶尔出现轻微疼痛症状，活动未受到限制为良；(3)有弹响，运动时有轻、中度疼痛，活动未受到限制为可；(4)关节出现弹响与交锁，运动时有中、重度疼痛，活动受到严重限制为差。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件分析数据。计量资料用均数±标准差(x±s)表示，手术前后比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后膝关节功能评价 临床疗效参考Lkeuchi评估方法，优8例、良10例、可5例，差1例，优良率为75.00%(18/24)。随访期间自觉膝不稳、对关节恢复信心不足1例，伸屈功能部分受限1例，所有患者均无切口感染。术后FTA角较术前缩小，KSS评分较术前提高，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。术后X线检查显示所有患者膝关节假体均未出现松动、下沉等并发症。

表1 术前、术后FTA角及KSS评分比较 (x±s)

2.2 典型病例 女性患者，62岁，左膝关节疼痛、活动受限2年。X线检查见图1、图2、图3。

图1 术前正位

图2 术前侧位

图3 术后侧位

3 讨 论

河池市地属大石山区，受自然条件和生活习惯的影响，居民身材普遍矮小。本组患者身高151～167 cm，平均身高156 cm；体重46～60 kg，平均体重56 kg。股骨髁假体型号为4～6号。出血的问题：所有患者均于术前30 min静脉注射氨甲环酸，术后引流管注入对半稀释的氨甲环酸，引流管引出的血性液体量少，患者术中显性出血150～200 mL。术后引流量平均为120 mL，显性失血总量约300 mL。TKA术因术中使用止血带，易产生填塞造成组织再灌注损伤而增加了隐性失血，隐性失血量约等同于显性失血[5]，故患者总失血量约600 mL。

因自然条件和生活环境多种因素的影响，大石山区中老年人膝关节骨性关节炎的发病率居高不下，成为骨科常见病之一。膝关节炎症在晚期可造成患者关节畸形、疼痛、活动受限等后遗症[6]。河池市在治疗中晚期膝关节骨性关节炎均采用保守治疗的方法，其中以物理治疗和口服药物缓解症状为主。近年来开展了关节腔内注射玻璃酸钠和关节沉降术，也取得了一些临床效果，但患者的生活质量仍未获得根本改善。随着医疗技术以及材料、器械的不断改进，TKA广泛应用于临床。我院近年来开展的TKA取得了一些初步经验，患者反映普遍良好，生活质量大幅度提高，避免了长期依赖药物缓解症状的问题。TKA是一种全新的、成熟的技术，可以有效减轻患者的疼痛，对膝关节功能具有很好的改善作用，矫正了外翻和内翻畸形，膝关节的稳定性明显增强，为患者的生命健康提供了一定的保障[7]。

综上所述，大石山区基层医院采用TKA治疗膝关节骨性关节炎患者效果显著，可有效改善患者膝关节功能及生活质量，提高治疗效率，安全性较高，具有推广价值。