腹腔镜下改良阴道残端缝合术对盆底功能的影响▲

潘琦文 李建湘 黄春绘

(广西河池市人民医院妇科，河池市 547000)

临床上常采用全子宫切除术治疗子宫腺肌病、子宫肌瘤等良性病变[1]。由于传统开腹手术创伤较大，在一定程度上损伤了盆腔自主神经，导致术后部分患者出现盆底功能障碍，如性功能障碍、阴道残端脱垂、尿失禁等，严重影响患者的生活质量[2]。随着镜下操作技术的熟练、医疗器械的改进，促进了腹腔镜手术的成熟发展。但阴道残端出血、息肉是常见的术后并发症，术中缝合方式的选择是影响术后出血的重要因素，其中腹腔镜下连续缝合与改良阴道残端缝合术是主要的缝合方式，其缝合效果均较佳，但对患者盆底功能影响研究较少[3-4]。本研究分析腹腔镜下连续缝合与改良阴道残端缝合术对全子宫切除术患者术后盆底功能及生活质量的影响，旨在为临床治疗提供依据。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：自愿参与本研究；均已婚、已产且无再孕要求。排除标准：合并严重心肝肾功能不全者；合并严重免疫功能缺陷者。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。根据纳入、排除标准选取2016年7月至2018年5月我院收治的拟行腹腔镜全子宫切除术的患者124例为研究对象，采用信封法随机分为观察组和对照组各62例，其中观察组年龄43～52(47.56±1.21)岁，子宫肌瘤45例、功能失调性子宫出血7例、子宫腺肌病10例；对照组年龄42～53(47.59±1.34)岁，子宫肌瘤43例、功能失调性子宫出血8例、子宫腺肌病11例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前全面了解患者的手术耐受情况，给予常规检查后避开月经期，采用碘伏擦洗阴道并放置甲硝唑片清洁阴道，2次/d，共清洗3 d。

1.2.2 观察组 常规全子宫切除术：放置举宫器，超声刀依次切断圆韧带、输卵管峡部和卵巢固有韧带(术中根据病情，若需要切除双侧附件，则需切断双侧骨盆漏斗韧带)。超声刀打开膀胱返折腹膜，下推膀胱，充分暴露子宫动静脉，双极电凝充分电凝、切断。同法处理对侧后，电凝钩沿举宫杯环切阴道穹窿，子宫离体，经阴道取出子宫，采用“U”型缝合法，用1号微乔线连续左右缝合残端。

1.2.3 对照组 给予常规切除子宫后，用1号微乔线先横行缝合道格拉斯窝并打结，两线带针向中部行“∝”形缝合，同法缝合对侧后于中间同时将4根线拉紧，同向打结，1号非可吸收线分别将两侧阴道残端缝合固定于同侧圆韧带上，缝合后阴道上下活动度保持在1～2 cm。术后6 h饮水，在患者排气后给予流质饮食。

1.3 观察指标 比较两组患者阴道残端出血量、缝合时间、肛门排气时间及住院时间。术后3个月，患者回院复查，若未复查者给予家庭随访或电话随访。记录两组患者压力性尿失禁、盆底肌肉肌力、阴道顶端脱垂、性生活变化情况。其中压力性尿失禁根据国际尿控协会定义分为0度、Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度，盆底肌肉肌力分级为0级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级。采用手指感受盆腔肌肉收缩情况，0级为感受不到肌肉收缩动作、Ⅴ级为收缩情况较佳。阴道顶端脱垂，采用盆底器官脱垂定量分期法测定。术后3个月采用盆底功能障碍性疾病问卷(the pelvic floor distress inventory-20，PFDI-20)、盆底疾病生活质量影响问卷(the pelvic floor impact questionnaire，PFIQ-7)评分评估手术对患者生活质量的影响，得分越高，对患者生活质量影响越大。记录并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件处理数据，计数资料用例数(n)或百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组内计量资料比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术指标比较 两组患者阴道残端出血量、缝合时间、住院时间比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；观察组患者肛门排气时间显著短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的手术指标比较 (x±s)

2.2 盆底功能、排尿情况及性生活比较 术后，两组患者阴道顶端脱垂程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后压力性尿失禁、盆底肌肉肌力、性生活变化均优于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后盆底功能、排尿情况及性生活比较

2.3 PFDI-20、PFIQ-7评分比较 术前两组患者PFDI-20、PFIQ-7评分差异无统计学意义(均P>0.05)；术后两组患者PFDI-20、PFIQ-7评分均显著降低，且观察组评分均低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前后PFDI-20、PFIQ-7评分比较 (x±s，分)

注：与手术前比，*P<0.05。

2.4 术后随访 术后随访6个月，观察组出现阴道残端息肉3例、阴道断端出血5例；对照组出现阴道残端息肉9例、阴道断端出血11例。观察组并发症发生率为12.90%(8/62)显著低于对照组的32.26%(20/62)，差异有统计学意义(χ2=6.643，P<0.001)。

3 讨 论

近年来的研究[5-6]表明，良性子宫肿瘤主要采取腹腔镜下全子宫切除术治疗而术后缝合方式是影响术后阴道残端愈合的主要影响因素，也是手术成功的关键。王影等[7]研究显示，腹腔镜下全子宫切除术具有微创、美观、术后恢复快等优点，但子宫切除术会对患者盆底功能形成一定影响，因此临床选择合理的缝合方式十分关键。

阴道残端为一种结缔组织，缝合端较为紧密则会引起阴道残端缺血、缺氧，出现坏死；缝合端松弛则会导致阴道残端出血，严重者可能会出现阴道残端裂开，导致细菌侵入，发生感染，影响预后；缝合端创面对合不齐则会完全暴露缝合面，阴道残端则会出现感染，引发炎症，进一步影响愈合[8-9]。研究[10]表明，采用“8”字缝合、双层缝合等均可降低阴道残端出血发生率，患者满意度较高。本研究中采用腹腔镜下“U”形缝合法，患者的肛门排气时间显著缩短，提示腹腔镜下改良阴道残端缝合法可有效促进患者康复。可能原因为：(1)阴道残端需要充足的血液供应，而腹腔镜下改良阴道残端缝合术为微创手术，对阴道损伤较小，可有效保证正常血运，并提供充足的营养，利于患者术后愈合，增强抗感染能力[11]；(2)阴道残端对合情况较好，“U”形缝合可有效避免因缝合力度不当导致肉芽向阴道内生长，有利于阴道断端的愈合[12]；(3)在患者阴道缝合2～3个“U”形，可避免暴露阴道内缝合线，降低异物干扰，缩短肛门排气时间，促进患者恢复[13]。

本研究发现手术后两组阴道顶端脱垂程度差异无统计学意义，观察组术后压力性尿失禁、盆底肌肉肌力、性生活变化等均显著优于对照组，与陈丽融[14]的研究结果一致，提示腹腔镜下改良阴道残端缝合术可显著降低对患者盆底功能的损伤，促进患者恢复。本研究还发现手术后两组PFDI-20、PFIQ-7评分均显著降低，且观察组以上评分均显著低于对照组，与孙文平等[15]研究结果相似，进一步验证腹腔镜下改良阴道残端缝合术可显著改善患者术后生活质量。本研究中观察组并发症发生率为12.90%，显著低于对照组的32.26%，提示腹腔镜下改良阴道残端缝合术可显著降低患者术后并发症发生率，安全有效，可能是因为缝合针对阴道神经的损伤较小，可完美缝合阴道残端，降低异物感染，进一步降低并发症发生率。

综上所述，腹腔镜下改良阴道残端缝合术在行全子宫切除术患者中的应用效果较佳，可有效降低对患者盆底功能的损伤，改善患者生活质量，降低不良反应发生率，促进术后愈合，值得在临床上推广应用。