基于泰尔指数和聚集度评价新医改前后中国村医队伍的公平性

王书平，胡晔康，陈欢欢，黄二丹

(1.国家卫生健康委卫生发展研究中心，北京 100191；2.中国卫生经济学会，北京 100191)

1 研究背景

村卫生室是农村公共卫生服务体系的重要组成部分，也是农村医疗服务体系的基础。村卫生室人员为农村居民提供一般诊疗和相关预防保健服务是农村卫生事业发展的重要保障[1]，其合理的配置将会对农村居民的健康和农村地区卫生工作的顺利开展有重要影响。然而，村医生存压力日益加大，队伍不稳定等问题，已经成为影响和制约农村卫生工作科学发展的“瓶颈”[2]。随着社会主义新农村建设的不断推进、医药卫生体制改革的日益深化和农村疾病流行模式的逐步改变，农村社会的变迁，人员流动性大，空巢化严重以及村民的卫生服务需求提高，农村居民对乡村医生的整体素质寄予新的期待，农村卫生工作对乡村医生提出了更高要求[3]。

2009年新医改以来，国家实施基本药物制度和基本公共卫生均等化等相关政策，乡村医生的收入渠道发生改变，由原来的业务收入为主转化为财政补助为主，主要包括公共卫生服务补助、基本药物补助和一般诊疗费三部分。在新医改文件的基础上，原卫生部办公厅《关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》(卫办农卫发〔2010〕48号)中要求实施乡村一体化管理，并且提出乡镇卫生院和村卫生室人员实施聘用制。2013年，原国家卫生计生委等5部门关于印发《全国乡村医生教育规划(2011-2020年)》的通知(国卫科教发〔2013〕26号)中提出要进一步增加乡村医生数量及提高乡村医生的质量。2014年，原国家卫生计生委等5部门关于印发《村卫生室管理办法(试行)》的通知(国卫基层发〔2014〕33号)中明确了村卫生室的功能定位和服务范围。这些措施的实施，将促进乡村医生的数量、质量和分布发生相应的改变。本研究分析2003-2018年中国及31个省(市)村卫生室人员与人口、地理面积和经济相比下的公平性变化趋势，评估新医改前后农村村医队伍的公平性变化，为未来村医人员配置提供相应的政策建议。

2 资料来源与方法

2.1 资料来源

村卫生人员数、执业(助理)医师数、乡村医生和卫生员来源于2004-2019年中国卫生健康统计年鉴；各省(市)面积和农村人口数的数据来源于2004-2019年中国统计年鉴。

2.2 分析方法

分析指标包括：每千农村人口中村卫生室人员、每千农村人口村卫生室中执业(助理)医生数、每千农村人口村卫生室中乡村医生和卫生员数、泰尔指数和聚集度。

不同类型村卫生室人员的公平性分析采用方法是泰尔指数和聚集度。根据经济和地理位置，全国31个省(市)分为东、中、西3个地区，东部地区包括：北京、天津、河北、辽宁、上海、江苏、浙江、福建、山东、广东、海南11个省、直辖市；中部地区包括：山西、吉林、黑龙江、安徽、江西、河南、湖北、湖南8个省；西部地区包括：内蒙古、重庆、广西、四川、贵州、云南、西藏、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆12个省、自治区和直辖市。

2.2.1 泰尔指数

泰尔指数是衡量区域间经济发展均衡程度的重要指标。一般来说，泰尔指数越大，说明区域资源配置的均衡差异越大，公平性越差；反之，则公平性越好。本文利用泰尔指数来比较全国各区域间不同医疗资源配置相对公平性程度。计算公式为：

(公式1)

公式1中：T表示全国不同类型医疗卫生资源配置差异程度的泰尔指数；i表示省(市)的个数；Ni表示第i省份的常住人口数；N表示全国总人口数；Ri是第i省(市)的卫生资源数；R是全国卫生资源总数。泰尔指数又可以分解为组内差异和组间差异，分解公式如下：

(公式2)

公式2中：T组间为全国不用区域内卫生资源配置差异；T组内为全国东中西部之间的卫生资源配置差异；m表示经济区域划分的组数；Nm表示第m经济区域的人口数；Rm表示第m经济区域的卫生资源数；Tm表示各经济区域的泰尔指数，公式为：

(公式3)

公式3中：Njm是第m经济区域第j个省(市)的人口；Rjm是第m个经济区域第j个省(市)的卫生资源。组间贡献率=组间差异/总差异；组内贡献率=组内差异/总差异。通过对组内贡献率及组内贡献率的计算可以得出，卫生资源的配置的差异及相应的影响程度，贡献率越大，对总的泰尔指数的影响也越大。

2.2.2 集聚度指数

卫生资源集聚度(Health Resources Agglomeration Degree，HRAD)是反映某一个区域以占全国1%的土地面积聚集的全国卫生资源总量的比重的指标[4]。计算公式为：

(公式4)

公式4中，HARDi表示某地区的卫生资源集聚度，HRi是某地区i的拥有卫生资源数量，Ai是某地区i的土地面积，An是全国土地面积，HRn是全国卫生资源总量。

人口聚集度(Population Agglomeration Degree，PAD)是反映一个地区相当于全市人口聚集程度指标，表示的是某一地区占全国1%的国土面积上聚集的全国人口的比重，其计算公式如下：

(公式5)

公式5中，PADi表示某地区i的人口聚集度，Pi是某地区i的人口数量，Ai是某地区i的土地面积，An是全国土地面积，Pn是全国总人口。

3 主要结果

3.1 不同地区及全国每千农业人口村卫生室人员现状及变化趋势

2018年，全国、东部、中部和西部地区每千农业人口的村卫生室人员数分别为1.54、1.66、1.54和1.42人。2003-2018年，全国及分地区的村卫室人员数呈现出先增加后减少的趋势。2014年资源数量达到最高数值，但总体趋势上来看，资源呈现出上升趋势。全国、东部、中部和西部地区的资源的年均增长率分别为2.5%、2.3%、3.0%和2.2%。详见图1。

3.2 泰尔指数评价不同类型村卫生室人员公平性

利用泰尔指数来评价不同类型村卫生室人员的公平性及公平性变化趋势，2003-2018年，村卫生室中执业(助理)医师数和注册护士数的泰尔指数呈现出下降趋势，分别从2003年的0.0863和2007年的0.1099下降至2018年的0.0371和0.0706，这说明执业(助理)医师数和注册护士数的在各个地区间配置的均衡性逐渐在优化。通过分析泰尔指数的构成看出组内的泰尔指数较大，其能够解释总的泰尔指数的比例在70%～85%，而组间的泰尔指数较小，其能解释总的泰尔指数的比例相对较低，详见表1。

图1 2003-2018年全国及不同地区每千农业人口村卫室人员数现状及趋势

表1 2003-2018年不同类型村卫生室人员的泰尔指数和构成变化趋势

注：全国及31个省(市)/自治区的村卫生室中注册护士数是从2007年开始统计，因此其数据为2007-2018年。

乡村医生和卫生员的泰尔指数呈现出上升趋势，从2003年的0.0159增加至2018年的0.0306；组间的泰尔指数呈现出先下降后上升趋势。村卫生室人员的泰尔指数呈现出先上升后下降趋势，从2003年的0.0142增加至2009年的0.0228，然后下降至2018年的0.0185，组间的泰尔指数相对较小，与总体的泰尔指数呈现的趋势相同。

3.3 聚集度评价不同类型村卫生室人员公平性

表2给出2018年不同类型村卫生室人员的聚集度和人口聚集度，从村卫生室中执业(助理)医师数聚集度来看，天津市、河北省、山西省、内蒙古、吉林省、江苏省、浙江省、安徽省、福建省、江西省、山东省、河南省、湖北省、湖南省、广东省、广西省、重庆市、四川省和贵州省等聚集度均是大于1，提示村卫生室中执业(助理)医师数按照地理配置公平性较高；从该指标的聚集度与人口聚集度的差值来看，天津市、河北省、山西省、内蒙古、辽宁省、上海市、江苏省、浙江省、安徽省、福建省、河南省、湖北省、湖南省、广东省、四川省、青海省、宁夏回族自治区的执业(助理)医师数聚集度与人口聚集度差值大于0，这些地区的卫生资源相比人口来说存在过剩，而其他的地区的差值均是小于0，提示该地区的卫生资源存在相对不足。同样的分析思路也适用于村卫生室中注册护士数、乡村医生和卫生员数和村卫生室人员数的指标。

表2 2018年的31个省(市)不同类型村卫生室人员的聚集度

表3 2003-2018年不同地区不同类型村卫生室人员聚集度变化趋势

从表3中可以看出，东部地区农村人口聚集度高于中部地区，中部地区高于西部地区的人口聚集度。村卫生室不同类型人员的资源聚集度与人口的聚集度均呈正比，即各类的村卫生室的不同人员均分布在人口聚集度较高的东部地区。执业(助理)医师数聚集度与人口聚集度的差值在东部地区的均是呈现大于0，而中部和西部的个别年份呈现出小于0。东部地区和西部地区不同类型人员的聚集度均是大于1，提示卫生资源按地理配置公平性较高；而西部地区的不同类型人员的聚集度小于1，提示卫生资源按地理配公平性较差。

4 讨论及建议

4.1 将泰尔指数和聚集度2种方法结合，具有很好的互补性

泰尔指数数值较低，则说明资源的配置的均衡性较好[5]，泰尔指数不仅能测量不同类型资源在一定区域内的配置的总体的均衡型，还可以反应出该地区不同的区域间或区域内的卫生资源的均衡性，从而找出影响着公平性变动的原因[6]。该指标的缺点是仅仅考虑到人口因素，而没有考虑到地理因素对卫生资源公平性的影响[7]。卫生资源聚集度能够同时考虑人口和地理因素的情况下，不同区域内不同组别之间的资源配置的均衡性。将两种方法结合在一起来评价，具有很好的互补性，能够更好的分析不同类型村卫生室人员的分布及变化趋势。

4.2 具有执业资质的村卫生人员的公平性在逐年优化

近年来，随着农村疾病谱的变化及健康需求的增加，这些对村医的医疗技术、医疗水平和综合素质提高更高的要求，因此需要乡村医生向执业(助理)医师和注册护士的转化。截至2018年，全国、东部、中部和西部的村卫生室人员中取得执业(助理)医师数和注册护士数的资格人员占比分别为37.1%、44.5%、38.6%和28.3%，具有职业资质的村卫生人员比例呈现出逐年增加的趋势。村卫生室人员中执业(助理)医师数和注册护士数增加的原因，一方面是很多村医意识到执业(助理)医师资格的重要性；另一方面是国家加大对村医的学历提升计划和技术培训，这些培训也促进村医更好的考取执业(助理)医师数。具有执业资质村卫生人员配置均衡性优化的原因可能为，一是国家对于村医培训对中西部地区有倾斜，尤其是边远偏远地区、民族地区和革命老区；二是，2008年以来国家投入财政资金对村卫生室进行标准化建设；三是，部分地区出台了针对新医改对村医影响的对策，如村医的养老保障、基本公共卫生经费分配向村医倾斜等；最后，国家推进城镇化以来，农村人口的减少，这也会导致村医中执业资格人员的公平性优化可能因素之一。

4.3 组内资源的不均衡性是造成不同类型村卫生室人员分布不公平性的主要因素

不同类型村卫生室人员的总的泰尔指数可以分为组间和组内泰尔指数，通过分布不同类型的村卫生室人员泰尔指数，村卫生室中执业(助理)医师数的分布的不公平性是由组内差异导致的，组内差异能够解释总的差异的70%左右。村卫生室乡村医生和卫生员及村卫生室全部人员的分布不均衡性都是由组内的差异造成，组内差异解释总的差异的比例为90%，而组间解释的差异在新医改前后呈现下降趋势，这有可能是新医改以来的相关政策促进村医数量的增加，同时这种政策也会对西部省份体现倾斜性；其次，由于村医是一线服务农村居民，服务形式灵活，基本是村民随叫随到，同时考虑到新医改以后村医收入结构的变化和大量基本公共卫生服务加入[8]，这些改变可能会带来偏远山区、贫苦地区和民族地区等村医的流失[9]，这与贵州的村医访谈结果相似，该访谈中提到“现在外出打工挣的钱比当个村医强多了，我是家里有老人走不开，要不谁愿干这个。他们说，村里的年轻人都愿外出打工，村医工资太少，且工作任务又重[10]。

4.4 考虑到人口和地理面积的因素下，需要提高西部地区村医资源的可及性

西部地区省份大多是地广人稀，人口聚集度很低；同时经济发展滞后，政府投入不足，资源总量不足，质量低下，这会导致村医服务的可及性相对较差。这一研究结果与胡慧美[11]等人的论文结果相似。新医改以来，政府采取一系列措施来吸引和增加农村卫生人员，尤其是针对乡镇卫生院和村卫生室。但是随着基本药物政策和基本公共卫生服务开展，基本药物的“三统一”后，村医的医疗收入大大的减少。村医业务收入的主要为诊疗费和输液费，由于三统一导致药品利润空间基本消失，村医收入有所下降；而基本公共卫生服务的开展，不仅增加了乡村医生的工作量，同时也对乡村医生的工作能力提出更新、更高要求。这种工作内容的变化极大增加了地广人稀地区的村卫生室人员的工作难度。并且由于地广人稀服务人口数量较少，所以村医的基本公共卫生服务的经费就会比较少，在加上城镇化推进，大量的农村人口进入城市工作和生活，农村的年轻人都不愿意留在农村，而在农村留下的是老年人和留守儿童，这些人群无论是基本公共卫生服务还是医疗服务方面，都是需要重点关注的人群。

4.5 主要政策建议

为促进全国村医资源配置的合理性，应进一步提高西部地区等经济欠发达省份的村医资源的可及性，改善村医资源在不同省份之间分布合理性，提高卫生资源布局的公平性。在西部地区的资源配置时，需要不仅要考虑人口因素，同时要考虑地理因素对服务可及性的影响。

建议中西部采用乡村医生继续教育和乡村医生学历提升教育，增加村医的执业助理医师的通过比例。同时还可以采用乡聘村用的措施，来继续提高村医的执业(助理)医师的数量和注册护士数量。同时建议进一步提高村医的待遇，尤其是“取消药品加成”后，服务人口较少的村医，更需要财政加大支持力度。

5 局限性

本研究评价是村卫生人员的分布公平性，利用聚集度指标时，人口指标利用农村服务人口，由于数据限制，面积使用的是全省面积，而没有使用农村人口居民的面积，因此在聚集度评价不同类型村卫生室人员可及性上有一定局限性，上述问题需要在以后研究中进一步完善。