去中心化“互联网+”医疗健康服务生态构建研究

游 静，罗慧英，吕奇光

(重庆科技学院，重庆 401331)

在《健康中国“2030”规划纲要》和《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》(国发〔2015〕40号)文件精神指引下，“互联网+”医疗健康成为当前医疗信息化建设发展的重要内容。2018-2019年，《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》《互联网医院管理办法》《互联网诊疗管理办法》以及《“互联网+护理服务”试点工作通知》等围绕“互联网+”医疗健康的政策文件相继出台，为明确“互联网+”医疗健康服务范围、服务方式以及监管重点指明了方向，优化“互联网+”医疗健康服务生态成为亟需。

从目前“互联网+”医疗健康建设实践来看，互联网医院成为建设重点，“互联网+药品”“互联网+家庭医生”等服务模式发展不足；现有“互联网+”医疗健康服务主体仍以医院为中心，基层医疗机构、保险机构、药品企业、健康大数据管理企业等联动不足；服务内容仍以诊疗为中心，健康大数据、健康社交、线上医疗教育、健康APP服务等防、治、养一体化整合不足；服务流程设计以供给方为中心，需求方被动接受。中心化服务模式将进一步加剧医疗资源虹吸效应，背离医疗服务均等可及的初衷。因此，以去中心化为基本思路，创新“互联网+医疗健康”服务模式，促进其优质高效发展，成为数字化转型时代医疗服务改革重要内容。本文通过文献检索及词频剖析，分析了我国中心化的“互联网+”医疗健康体系中存在的问题，并提出打破中心化格局，构建去中心化“互联网+”医疗健康服务模式，以促进其更好地为现代医疗服务。

1 “互联网+”医疗健康中心化现状

1.1 文献研究现状

学者高度关注“互联网+”医疗健康服务。互联网医疗的内容包括医院挂号、检验检测、药物购买、健康检测、支付与保险五大部分核心内容，按领域划分则包括移动医疗、远程医疗、医疗信息化、医疗电子商务和互联网医院五大领域[1]。随着应用推进，微教育、微护理等新型区域医疗服务模式也纳入互联网医疗体系[2]。从应用与技术支撑角度，“互联网+”医疗健康服务模式包括个人健康管理服务、健康管理后台、全病程管理平台和远距离健康监护[3]；服务类型则重点包括在线问诊及预约模式、医药电商模式、可穿戴设备健康检测模式以及远程医疗[4]。这些研究从不同角度对“互联网+”医疗健康服务内容进行勾勒，但关注的焦点仍集中在诊疗领域，对于预防、诊疗、康复的全环节服务还有所忽略。

围绕“互联网+”医疗健康支付、医疗保障、监管等服务支撑体系，有学者研究认为：以支付宝诚信体系为基础的诊疗支付模式效果彰显[5]，但仍存在核心医疗业务覆盖不足、普通人群覆盖不足、可能加重诱导需求等问题[6]；强化医保结算、医保支付方式、医保智能监控等创新变革成为急需[7]；市场监管、准入机制不健全，传统医保支付与互联网平台对接不畅等问题日益凸显[8]。这些研究从支撑体系角度对支付环节、医疗保障以及监管环节提出了卓有成效的见解，为推动“互联网+”医疗健康有序运行发挥了积极作用，但对于服务生态尚缺乏较为全面的刻画。

从已有研究来看，“互联网+”医疗健康相关研究仍将医院、诊疗作为核心，而医院、诊疗在与医保、医师、医药等相关要素协作中所具有的强话语权将导致“互联网+”医疗健康简单地将在线挂号、自助打印等碎片化诊疗业务流程视为互联网应用核心，全域健康管理、全员健康管理等整体化健康思维仍可能被忽视。

1.2 基于词频统计的“互联网+”医疗健康中心化现状

为了明晰政策层面对“互联网+”医疗健康服务要素的定位，对《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》《互联网医院管理办法》《互联网诊疗管理办法》以及《“互联网+护理服务”试点工作通知》几个文件进行收集，通过ROST-CM软件对词频进行分析，以期了解国家层面对“互联网+”医疗健康服务创新主体、服务内容以及服务环境的界定。

通过ROST-CM软件分析，有关“互联网+”医疗健康的这几个政策文件，词频最高的分别是“医疗”“互联网”“服务”。“服务”成为仅次于“医疗”“互联网”的高频次词汇，可见国家层面对“互联网+”医疗健康服务的高度关注。以此为基础，将通用的“医疗”“互联网”“服务”词汇删除，分别保留其中有关服务主体、服务内容以及服务环境的词汇，以期通过词频剖析“互联网+”医疗健康服务创新主体、服务内容以及服务环境。

1.2.1 基于词频的“互联网+”医疗健康服务创新主体分析

在保留有关服务主体词汇的基础上，通过ROST-CM软件进行词频统计分析得到“医院”词频处于最高水平，表明目前“互联网+”医疗健康服务创新主体中，医院仍处于绝对的主导地位。其次，“患者”“实体”“行政部门”“医师”这几个词汇出现的频率较高，表明“互联网+”医疗健康服务创新主体不仅仅只有医院，患者、相关服务提供实体、行政部门、医师也是实现服务创新的重要主体。再次，“护士”“第三方”“部门”“群众”“社会”“家庭”等词频出现也较高，表明这些主体同样成为“互联网+”医疗健康服务创新的重要组成部分。

由此可得出“互联网+”医疗健康服务创新主体，既包括目前所处核心地位的医院，也包括患者、相关实体、行政部门、医师、护士、第三方、社会、家庭等要素。当前的“互联网+”医疗健康服务创新呈现典型的以医院为中心的特质，详见图1。

图1 以医院为中心的“互联网+”医疗健康服务创新主体

1.2.2 基于词频的“互联网+”医疗健康服务内容分析

在保留有关服务内容词汇的基础上，通过ROST-CM软件进行词频分析得到“诊疗”一词出现的频次最高，表明当前“互联网+”医疗健康仍以诊疗为核心。其次，“护理”“规范”“处方”“监督”“法律”“合作”“法规”“风险”“监管”“审核”“远程”“共享”等词汇出现的频率也较高。对这些内容加以合并，可以看到护理、监管、远程是服务的重要内容，即强调“互联网+护理”、远程诊疗以及“互联网+诊疗”中的监管。再次，“教育”“培训”“纠纷”“配送”“用药”“科普”等词汇也在“互联网+”医疗健康服务内容中体现，表明这些内容也是“互联网+”医疗健康的服务内容。

从当前“互联网+”医疗健康的服务内容可见，呈现以诊疗为核心的中心化特质，涵盖的服务内容包括护理、远程诊疗、教育培训、用药指导、药品配送、科普以及随之而来的监管，详见图2。

图2 以诊疗为中心的“互联网+”医疗健康服务内容

1.2.3 基于词频的“互联网+”医疗健康服务环境分析

在保留有关服务内容环境的基础上，通过ROST-CM软件进行词频分析得到“技术”“安全”词频最高，表明“互联网+”医疗健康环境中技术、安全处于最为重要的地位。其次，“保障”“数据”“系统”“平台”“法律”词汇出现频率也较高，表明“互联网+”医疗健康一方面需要数据、系统、平台方面的支撑环境，同时也需要制度、法律方面的保障环境。再次，“资源”“信息化”“保护”出现的频次处于第三层级，“智能”“隐私”“支付”“准入”“创新”“人工智能”出现的频次处于第四层级，表明资源、信息化、智能、隐私保护、支付、准入、创新等构成了“互联网+”医疗健康服务环境的重要要素。从服务环境来看，没有过于中心化的环境要素，多个环境要素处于相对均衡的状态。

2 去中心化“互联网+”医疗健康服务模式构建

中心化的“互联网+”医疗健康体系将导致服务创新主体参与不足、服务模式单一，以及环境建设滞后，以去中心化为基本思路构建“互联网+”医疗健康服务模式成为亟需。

去中心化(Decentralization)是互联网发展过程中形成的社会关系形态和内容产生形态，是相对于“中心化”而言的新型网络内容生产过程。其本意是指，在一个分布有众多节点的系统中，每个节点都具有高度自治的特征，节点之间彼此可以自由连接，形成新的连接单元。去中心化网络通过分布式账本、非对称加密、共识机制以及智能合约重构信任机制与激励机制[9]，将去中心化应用于健康管理领域将有助于管理生态优化。

因此，打破中心化的格局，将去中心化思想引入“互联网+”医疗健康领域，建立全要素服务主体充分参与、多样化服务形态充分发展的去中心化“互联网+”医疗健康服务生态，成为发挥“互联网+”优势、创新医疗服务模式的重要支撑。

2.1 去中心化“互联网+”医疗健康服务创新主体

以医院为中心的“互联网+”医疗健康服务创新主体将从医院所提供的服务出发，借助互联网技术变革医院就诊流程。但医院在“预防-治疗-康复”环节中侧重于治疗，并不能对全环节进行全覆盖。“互联网+”医疗健康服务创新主体既需要包括医院，也需要包括除医院以外的患者、医师、护士，以及行政部门、家庭、社会、相关实体。互联网医院可以依托实体医院，利用互联网技术拓展服务空间和时间，同时互联网公司和企业也可以申办互联网医院。互联网+药品、互联网+保险结算、互联网+医学教育和科普、互联网+人工智能应用等多个“互联网+”医疗健康领域，都需要互联网企业、药品配送企业、医疗保险企业等不同实体以创新服务模式、创新产品功能的思想，对传统医疗健康领域进行互联网化革新。去中心化“互联网+”医疗健康服务创新主体见图3。

图3 去中心化“互联网+”医疗健康服务创新主体

去中心化“互联网+”医疗健康服务创新主体有以下特征：

(1)医院不再成为单一的服务创新中心，与健康相关的全部主体都参与到“互联网+”医疗健康服务创新中。以医院为中心的服务创新格局，不可避免地将医院流程优化作为第一出发点，局限在“互联网+诊疗”范围而对其他内容有所忽略。只有全部主体都参与到服务创新活动中，才有可能从健康全领域角度将互联网与医疗健康充分融合，对“互联网+”医疗健康服务模式进行创新和变革。

(2)以医院为中心的连接方式将转变为多主体间网状的连接方式。当以医院为中心时，其他主体都与医院进行信息沟通，医院成为中心化的数据中转站，主体间的信息交互都需要通过医院中转进行。去中心化的“互联网+”医疗健康服务创新主体格局，将实现无中心信息交互，主体间信息沟通不再通过医院中转，而是在数据平台支撑下直接交互，网状信息交互得以实现。去中心化所带来的网状信息交互将比以医院为中心的信息交互具有更好的沟通效率。多渠道的信息沟通也将对服务模式创新发挥积极的促进作用。

(3)去中心化的服务创新主体具有更加平等的地位，医院的核心优势地位不复存在。众多的互联网企业、大数据企业对健康服务模式进行颠覆式创新，改善患者就医体验，将在一定程度上削弱医院话语权。医院不再是医疗资源的唯一提供者，患者也可以借助互联网实现医疗资源均等可及。在去中心化的服务创新格局中，众多的服务创新主体平等地拥有创新医疗服务模式、获得创新绩效的权利，公平化、均等化的创新格局将逐渐形成。

2.2 去中心化“互联网+”医疗健康服务内容

现有的“互联网+”医疗健康还体现为以诊疗为中心，更多侧重于通过互联网技术实现在线挂号、预约就诊、检验报告自助打印、病例管理等诊疗过程信息化环节。围绕大健康“预防-诊治-康复”全流程，必须突破诊疗这一中心，以防、治、养为主线，构建去中心化“互联网+”医疗服务全链条。

去中心化“互联网+”医疗健康服务内容有以下特征：

(1)以诊疗为中心的服务内容将拓展为防、治、养一体的内容。在诊疗所包括的在线挂号、在线支付、健康档案等内容之外，与预防有关的智能体征监测、在线健康指导、科普教育等内容将纳入服务内容；与诊后康复相关的病患社区、用药指导、便捷复诊、药品配送等内容也将纳入服务内容。去中心化模式下防、治、养一体化的“互联网+”医疗健康服务内容将比以诊疗为中心的服务内容更加丰富。

(2)防、治、养全环节的服务内容为互联网企业参与健康服务创新提供了契机。对于大多数互联网企业而言，治疗环节相比医院来说不具有显著优势，但在防、养环节，互联网技术融入健康服务更加容易。实践中好大夫、丁香园、春雨医生以及糖尿病患者社区等，在健康咨询、科普教育、病患社区、用药指导等环节取得了显著成效。对于互联网企业而言，找准防、治、养大链条中的一个点，实现信息技术对健康服务模式变革，就可以获得较大的市场，如医生交互社区、重症监护远程视频、影像读取等。

(3)在防、治、养环节内，各种健康服务同样呈现去中心化特质。在防、治、养各环节所囊括的服务中，不再具有中心化的服务内容，不同类型的服务以均等化方式存在。以预防为例，体征监测、健康指导、寻医问诊、科普教育等内容无中心项目，并且随着服务内容创新可能涌现新的服务项目。去中心化的服务内容给予服务项目均等的生存机会，只要服务内容能够识别预防需求痛点、满足预防需求，这些服务项目即有市场空间。

2.3 去中心化“互联网+”医疗健康服务环境

在刻画去中心化“互联网+”医疗健康创新服务主体、服务内容的基础上，考虑服务有序开展所必要的环境。根据之前对相关政策的词频分析可见，服务环境可以划分为技术环境和监管环境两个大的方面。

2.3.1 技术环境

包括系统、数据、平台、智能、安全等内容。通讯技术、数据收集分析与处理技术、网络安全技术、人工智能技术、影像技术等，都成为“互联网+”医疗健康服务有序开展的重要支撑技术。技术的发展，将促进新的健康服务模式诞生。例如，以病案大数据分析为基础的人工智能导诊技术，将推动问诊模式以及诊疗模式变革。农村医师诊疗水平也将在大数据病案分析基础上得到提升[10]。

2.3.2 监管环境

包括法律环境和政策环境。法律环境中，重点强调隐私保护、医疗责任划分方面的法律界定。例如，在线问诊环节如何处理病患的隐私保护，远程诊疗中如何对医疗责任进行划分。政策环境则强调“互联网+”医疗健康的准入、备案、过程监管、质量评价、医疗废弃物回收、医师多点执业等内容。例如，互联网医院的服务范围界定，网约护士的服务范围界定、服务过程监控、医疗废弃物回收、护士人身安全防护等内容都需要从可操作的政策层面予以明晰界定。

3 研究启示

当前“互联网+”医疗健康强调服务，服务主体以医院为中心，服务内容以诊疗为中心，服务环境强调技术环境和监管环境。中心化的格局将为“互联网+”医疗健康全域创新、全员参与造成障碍。构建去中心化“互联网+”医疗健康服务生态，需要从以下几个方面着手：

3.1 服务主体需要拓展

服务主体需从医院向全部涉及健康的主体拓展，尤其需要发挥互联网企业的服务创新作用。国务院办公厅《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》(国办发〔2018〕26号)文件中，所涉及的单位部门包括卫生管理、药品管理、医保、教育、科协、人社、科技部、工信部、发改委、公安系统、市场监督管理、财政、网信办等众多部门，涉及的主体既包括医疗机构，也包括第三方平台、第三方配送机构等众多单位。浙江、宁夏等地也相应出台地方促进“互联网+”医疗健康实施方案，囊括众多管理部门，在建设实践中也有众多互联网企业、大数据健康管理企业等单位参与，为其他地区构建去中心化“互联网+”医疗服务体系提供了良好借鉴。

3.2 服务内容需要从以诊疗为中心向“防、治、养”一体化拓展

国家层面所确立的“互联网+”医疗健康服务内容既包括医疗服务，也包括“互联网+”公共卫生服务、家庭医生签约服务、药品供应保障服务、医疗保障结算服务、医学教育和科普服务、人工智能应用服务，强调了服务的多元化。各地建设实践中，福建“互联网+”糖尿病病友社区、浙江“互联网+”护理取得显著成效，去中心化的“互联网+”医疗健康服务内容为创新“互联网+”医疗健康格局提供了有益经验。

3.3 夯实以技术环境和监管环境为依托的服务环境

国家层面在强调创新“互联网+”医疗健康服务体系的同时，对于完善服务支撑体系高度重视，提出加快实现医疗健康信息互通共享、健全“互联网+医疗健康”标准体系、提高医院管理和便民服务水平、提升医疗机构基础设施保障能力、及时制订完善相关配套政策、强化医疗质量监管、保障数据信息安全等支撑措施。技术环境和监管环境成为构建支撑体系的重要内容。重庆首家挂牌互联网医院依托科技项目落地建设，体现其技术环境建设力度，宁夏在“互联网+”医疗健康建设实践中，相继出台《互联网医疗机构监督管理办法》《互联网医院执业医师准入及评级制度》等文件强化监管环境建设，为各地“互联网+”医疗健康环境夯实提供了有益借鉴。