头孢哌酮舒巴坦影响尿毒症患者凝血功能1例

王彦平 张 超

天津市宝坻区人民医院检验科 301800

1 病例资料

患者男，62岁，此前曾多次在我院住院治疗，有糖尿病史5年，慢性肾衰竭尿毒症期1年，于我院进行透析，2次/周。于2018年11月23日因咳嗽、咳痰、发热、胸痛进入我院普内科病房。入院体格检查：体温39℃，脉搏110次/min，呼吸20次/min,血压150/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)。实验室检查：(1)血常规：WBC：8.8×109/L，Hb:144g/L,PLT:348×109/L，中性粒细胞84.0%↑，淋巴细胞12.4%，单核细胞3.0%；(2)肝功能、肾功能、肌酐清除率、血糖、心肌酶、电解质、降钙素原：ALT:9.5U/L，GGT:83.0U/L↑,TBIL:13.8μmol/L,TP:83.0g/L,ALB:34.4g/L↓,GLO:48.6g/L↑,A/G:0.71 ↓,URE:13.11mmol/L↑,Cr:464.8μmol/L↑,CCr:18.20ml/min↓，GLU:18.48mmol/L↑,AST:13.0U/L,CK:17.0U/L,CK-MB:12.0U/L,LDH:189.0U/L，Na:134.2mmol/L↓,K:4.04mmol/L,CL:91.2mmol/L↓，PCT:3.68ng/ml↑；(3)凝血功能：PT:11.9s,INR:1.04，APTT:31.1s,TT:19.2s,FIB:6.88 g/L↑。胸部CT：左肺下叶组织实变，低密度脓腔形成，左侧胸壁炎性增厚，考虑左肺下叶肺脓肿。诊断：(1)肺脓肿；(2)Ⅱ型糖尿病；(3)慢性肾衰竭尿毒症期；(4)糖尿病周围神经炎。予以布洛芬混悬液15ml口服退热，静脉滴注头孢哌酮舒巴坦(舒普深，头孢哌酮1 000mg,舒巴坦500mg。患者肌酐清除率为18.20ml/min，此剂量符合药品说明书要求)1次/12h。另施行低分子肝素透析，1次/2d。12月1日，头孢哌酮舒巴坦治疗第8天，因患者需施行肺脓肿手术而转入胸外科，查凝血功能：PT：28.6s↑，APTT：47.6s↑。连续监测凝血功能4d如图1所示，凝血功能异常加重，手术推迟。12月3日静脉滴注维生素K1注射液20ml，未见好转。12月4日停用头孢哌酮舒巴坦，静脉滴注亚胺培南/西司他丁(泰能，亚胺培南500mg,西司他丁500mg)0.5g/12h抗感染，改行无肝素透析，把透析时间从之前每次4h缩短为2h，并输入新鲜冰冻血浆400ml补充凝血因子。12月6日复查，PT：12.8s，INR：1.12，APTT：29.3s，TT：18.7s，FIB：4.26g/L↑，凝血功能基本恢复正常,后行肺脓肿手术。

图1 凝血功能监测(连续4d)

2 讨论

患者有慢性肾衰竭尿毒症期病史1年，于我院进行低分子肝素透析，2次/周，此前未发生过凝血功能异常情况，可排除凝血因子缺乏问题和低分子肝素影响。本次入院前后未接触鼠药和华法林等抗凝药，可考虑为头孢哌酮舒巴坦所致凝血功能障碍，用药第8天发现凝血功能异常，与文献报道相符[1]。发现凝血功能明显异常后，单纯给予维生素K1并不能纠正，PT、INR、APTT数值仍在上升，停用头孢哌酮舒巴坦后恢复正常，可推测其导致凝血功能异常。

头孢哌酮舒巴坦是临床常用的含有β-内酰胺酶抑制剂的第三代广谱头孢菌素，抗菌活性是单独使用头孢哌酮的4倍。头孢哌酮舒巴坦经肝代谢，约84%的舒巴坦和25%的头孢哌酮经肾排泄[2]。对于肾功能不全患者，舒巴坦的清除明显减慢，本文患者每日剂量符合药品说明书要求。影响凝血功能的成分是头孢哌酮，可能的机制是：(1)其含有N-甲基硫化四氮唑侧链，可与维生素K竞争结合γ-谷氨酰羧肽酶，阻碍维生素K的代谢循环，进而干扰维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等的合成；(2)头孢哌酮大部分从肠道排泄，抑制肠道菌群合成维生素K。头孢哌酮对凝血功能的影响是迟发型，一般在头孢哌酮舒巴坦使用7d后开始监测凝血功能[3]。文献报道头孢哌酮舒巴坦影响凝血功能的发生率高低不一，为1%～15%[4]，与高龄、营养状况差、进食量少有关[5]。

综上所述，临床应用头孢哌酮舒巴坦时，应综合考虑患者的肝肾功能和身体状况，及时监测凝血功能变化。