神经精神狼疮106例临床特点分析*

周爱红 张 慧

泰安市中心医院风湿免疫科，山东 泰安 271000

系统性红斑狼疮(SLE)中枢神经系统(CNS)受累又称为神经精神狼疮(NPSLE)，是SLE的常见急危重症表现,发生率高达24%～51%，起病急，临床表现多样，病死率相对较高[1],但早期缺乏特异诊断指标,其诊断目前虽已制定出明确标准，但对于一些不典型病例和早期病例，诊断和鉴别诊断仍较为困难，导致延误诊治。自北京协和医院风湿免疫科在国内率先采用鞘内注射MTX(甲氨喋呤)和地塞米松治疗NPSLE以来，取得了显著疗效(有效率达到90%),目前已成为治疗狼疮脑病的常规方法,NPSLE死亡率由30.4%下降到4.0%[2]。

为进一步提高对该疾病的认识，今总结我院近8年来NPSLE患者的临床症状、并发症、血清自身免疫抗体、脑脊液化验指标及影像学检查等资料,探讨其在NPSLE中的诊断价值及指导意义。

1 临床资料

回顾总结近8年来在泰安市中心医院住院的106例 NPSLE患者，均符合1997年美国风湿病协会(ACR)SLE分类标准及1999年公布的NPSLE分类标准的19种神经精神症状[3]：急性炎性多髓鞘性多神经病(格林-巴利综合征)；无菌性脑膜炎(包括急性或亚急性头痛发作、脑膜刺激征的体征、异常的脑脊液)；自主神经紊乱；脑血管疾病；脱髓鞘疾病；头痛；单神经病(单发/多发)；运动失调(舞蹈病)；重症肌无力；脊髓病；颅神经病；神经丛病；多发性神经病；癫痫发作和癫痫病；谵妄(急性精神混乱状态)；焦虑；认知障碍；情绪紊乱；精神病；以上19条中至少符合1条，并排除高血压脑病、尿毒症脑病以及CNS感染、药物所致者。其中男11例，女95例，年龄自12至75岁，中位年龄34.7岁。

2 结 果

2.1 临床资料

主要症状及自身抗体检测见表1。

2.2 可能发病诱因

感染可能是其发病诱因。合并巨细胞病毒(CMV)感染17例(16.04%)，肺炎5例，腹泻3例，带状疱疹3例，EB病毒感染2例。其中伴发热11例(10.38%)。

2.3 合并症状

合并狼疮肾炎75例(70.75%)，合并血小板减少29例(27.36%)，合并狼疮样皮疹26例(24.53%)，合并抗磷脂抗体综合征18例(16.98%)，合并干燥综合征17例(16.04%)，合并肺动脉高压9例(8.49%)，合并雷诺现象8例(7.55%)，合并平滑肌受累6例(5.66%)，合并指端坏疽3例(2.83%)，合并周围神经病变3例(2.83%)。

2.4 炎症指标

补体下降62例(58.49%)，ESR增快54例(50.94%)，抗dsDNA抗体阳性42例(39.62%，其中23例抗体定量明显升高)，CRP升高41例(38.68%)。

2.5 脑脊液变化

106例患者中有95例经腰穿行脑脊液检查,发现异常76例(80.00%)，其中压力、蛋白及白细胞增高者分别为68(71.58%)、33(31.13%)及7例(6.60%),另外糖降低6例(5.66%)。

2.6 影像学检查

见表2。

表1 106例NPSLE患者临床资料[n(%)]

表2 MRI与CT检查结果[n(%)]

注：106患者中有93例行MRI或CT检查。

3 讨 论

NPSLE作为SLE的一种常见并发症,发病率和病死率均较高，目前仍是SLE患者除感染和肾脏、肺脏受累外的主要死因[4]。关于其发病机制仍不完全明了，其临床表现的多样化提示其发病不是单一病理机制所致，目前研究表明，其发病机制与自身抗体介导的神经元或血管损害、中枢神经系统炎性因子的产生、血脑屏障破坏及动脉粥样硬化等均有关；血管病变、抗磷脂抗体和炎性因子参与了局灶性NPSLE(局灶性血栓栓塞为主)的发病机制，而炎性因子、自身抗体(抗神经元抗体、抗N-甲基-D-天冬氨酸受体抗体、抗磷脂抗体、抗核糖体抗体、抗神经节甙抗体等)及血管病变参与了弥漫性NPSLE(弥漫性炎症为主)的发病机制[5-6]。

目前关于NPSLE自身抗体的研究广泛受到关注，超过25%的SLE患者血清抗核糖体P蛋白抗体检测阳性，且与NPSLE相关，特别是精神病和抑郁症患者[7]。本文统计出的21例精神障碍和2例抑郁症NPSLE患者其抗核糖体P蛋白抗体几乎均呈阳性，验证了自身抗体与临床症状的相关性，也能进一步解释NPSLE患者自身抗体的多样性和临床表现的复杂性。另外，约半数NPSLE患者头部MRI表现正常(本文统计的MRI检查阳性率58%，与文献报道一致)，提示免疫学机制是神经精神狼疮的主要发病机制[8]。

脑脊液检查对于NPSLE的诊断意义重大，不仅表现为其阳性率明显高于影像学检查，更重要的意义在于鉴别诊断尤其是排除颅内感染方面，近几年来我院通过腰穿化验脑脊液检查即诊断出2例隐球菌脑膜炎。尽管中枢神经系统(CNS)感染在SLE相对少见，但其病死率却高达40%[9]。在CNS感染的SLE患者中，病原学最常见的为隐球菌和结核分支杆菌；患者脑脊液异常(高颅压、高蛋白、低糖等)较NPSLE患者更加显著；头痛较NPSLE患者更加剧烈和持久，起病更加隐蔽和不典型[10-11]，因而诊断更加困难。

关于NPSLE的MRI检查阳性率偏低，分析原因可能与部分患者在疾病早期影像学改变尚不明显有关。据文献报道，NPSLE的MRI表现以脱髓鞘样改变最常见，其次依次为脑梗死、脑出血、脑炎、脑萎缩等。脱髓鞘样改变表现为大脑、小脑半球深部白质、基底节区或脑干内长T1、长T2异常信号，其中以双侧基底节区对称性异常信号最常见，该异常信号首先出现于双侧尾状核头部，以后逐渐扩大至豆状核、丘脑，在横轴位像上形似蝴蝶，可称之为“蝴蝶征”，被认为是CNS-SLE较特征性的MRI表现，可作为NPSLE诊断及鉴别诊断的重要依据。“蝴蝶征”的形成基础主要与钙化和脱髓鞘有关[12]。

本研究发现，NPSLE合并狼疮肾炎、皮疹比例均较高，分析原因：脑、肾脏及皮肤均是血管丰富的器官，NPSLE、狼疮肾炎、皮疹是SLE的血管炎表现，与SLE以血管炎为主要病理发病机制一致，同时也提示狼疮肾炎、狼疮皮疹可能与NPSLE有相同的发病机制。研究显示，遗传因素是狼疮肾炎的重要发病机制，基于GWAS研究已发现与狼疮肾炎发病相关的基因有STAT4、HLA-DRB1、FCGR2A、ITGAM、BLK、TNFSF4、TNFAIP3、TNIP1、APOL1等[13]，而关于NPSLE的遗传易感基因方面因样本量的限制目前研究甚少，尚有待于进一步深入探讨，为NPSLE的诊断提供基因学方面的依据。