虚挂对口引流术治疗高位单纯性肛瘘的临床效果

袁伟超，余灵辉，朱立霞

(九江学院附属医院肛肠科，江西 九江 332000)

肛瘘是肛管直肠因肛门周围间隙感染、损伤、异物等病理性因素形成的与肛门周围皮肤相通的一种异常管道，不能自愈，目前手术是主要治疗方法[1]。肛瘘根据瘘管管道是否穿越肛管直肠环，分为高位肛瘘和低位肛瘘，其中高位肛瘘传统手术方式为实挂线疗法，虽治愈率高，但对肛管直肠环损伤较大，术后患者疼痛感明显，并且一定程度上影响肛门功能及愈合后肛门形态改变，并且创面愈合时间长[2-5]。笔者对40例高位单纯性肛瘘患者，在传统实挂线疗法基础上，提出改良虚挂对口引流术，患者术后疼痛感明显减轻，切口愈合时间明显缩短，同时保证了肛门功能及形态，收到较好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1—12月九江学院附属医院收治的高位单纯性肛瘘患者80例，符合国家中医药管理局行业诊疗标准级中华中医学会肛肠分会高位单纯性肛瘘诊断标准[6]。

按随机数字表法将80例患者分为治疗组和对照组，每组40例。治疗组男28例，女12例；年龄20～65岁，平均(35.41±11.28)岁；病程6～34个月，平均(13.82±5.62)个月。对照组男25例，女15例；年龄18～60岁，平均(37.23±10.47)岁；病程7～35个月，平均(14.28±5.78)个月。2组患者的年龄、性别、病程等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核及同意，患者均知晓本研究并签署知情同意书。

1.2 病例选择标准

纳入标准：1)选择18～65岁，符合高位单纯性肛瘘诊断标准者；2)同意行高位肛瘘虚挂对口引流术或高位肛瘘实挂线疗法，并配合术后创面换药，且签署知情同意书者。

排除标准：1)不符合上述诊断者，如高位复杂性肛瘘、低位肛瘘、外伤所致的高位肛瘘；2)结核、梅毒、艾滋病、溃疡性结肠炎及克罗恩病所致高位肛瘘者；3)既往有肛门及结直肠部位手术病史患者；4)兼有其他肛门结直肠疾病者，如肛门形态及功能异常者、结直肠癌、结直肠息肉、肛周脓肿、内痔、混合痔及肛裂等；5)合并有心、肝、肺、肾及脑血管和造血系统等疾病；6)不能坚持配合临床研究者；7)精神病患者；8)孕妇及哺乳期妇女等。

1.3 手术方法

治疗组40例采用虚挂对口引流术治疗；对照组40例采用传统实挂线疗法治疗。

1.3.1 术前准备

完善术前相关检查，排除手术禁忌证，术晨清洁灌肠，禁食12 h、禁饮8 h，备皮。

1.3.2 手术步骤

1)骶麻或硬膜外麻醉成功后，患者取侧卧位，常规消毒肛周及肛内、铺巾。2)再次消毒肛管，行肛门指诊，并结合肛门镜、探针、倒钩，必要时可使用亚甲蓝注射液，以确定内口、瘘管、外口所在范围和部位，以及有无支管和死腔。3)术中将内口自齿线部向外以肛门为中心作放射状切口，延伸至外口，长3～4 cm，作为主切口，以充分引流感染灶，并结扎内口两侧肛窦组织。4)用食指在肛管及直肠内做引导，另一手持探针自切口沿内口方向向上探查至瘘管顶端，探及黏膜最薄弱处，后改用小弯钳尖穿透肠壁造口，作为人造内口。5)退出手指，治疗组用单股7号手套口橡皮筋，送入到钳尖，打开止血钳夹住橡皮筋，将橡皮筋从肠腔经瘘管引出，十号丝线结扎橡皮筋两侧断端，并保持橡皮筋呈挂虚对口引流状态，能顺利抽动；对照组用双股7号手套口橡皮筋，并实挂内口以上肛管直肠环肌群。6)同时将瘘管壁清除干净，修剪创面呈V形。

1.3.3 术后处理

术后根据患者情况合理给予抗生素抗感染、止血药预防出血、止痛及通便治疗。术后控制排便24 h，半流质饮食，保持大便通畅。1)治疗组术后每日常规换药1次，用500 mL生理盐水冲洗创面，每次换药都要抽动橡皮筋，以防止黏连及利于引流窦道分泌物及粪便等，凡士林纱条引流，纱布外敷固定。术后10～15 d待瘘道肉芽组织填充后，橡皮筋抽拉困难时，拆除橡皮筋，之后继续常规换药直至创面完全愈合。2)对照组在换药过程中检查橡皮筋松紧情况，7～10 d紧线1次，直至完全挂断肛管直肠环肌群，其余换药步骤同治疗组。

1.4 观察指标及评价标准

比较2组的临床疗效、创面愈合时间、术后创面疼痛程度及肛门功能情况与复发情况。

疗效标准：治愈为症状、体征消失，创口完全愈合；好转为症状、体征有所改善，创口未愈；无效为症状及体征均无变化。总有效率=(治愈+好转)例数/总例数×100%。

创面痊愈时间为术后第1天至内口完全闭合、创面完全愈合时间。

患者术后24 h创面疼痛程度采用视觉模拟评分(VAS评分)进行评估，将疼痛程度分为0～10分，得分越高则代表其疼痛程度越剧烈[7]。

患者术后肛门功能采用Wexner肛门失禁评分表进行评估，主要考察患者术后的肛门控制能力，根据评分将其分为Ⅰ—Ⅲ度，其中Ⅰ度为患者对气体及干稀便能够完全自控；Ⅱ度为患者能够控制成形便，但不能控制气体和稀便，为不完全失禁；Ⅲ度为完全失禁[8]。

1.5 统计学方法

2 结果

治疗组治愈39例，好转1例，无效0例，总有效率为100%；对照组治愈38例，好转2例，无效0例，总有效率为100%。术后随访3个月，2组均无复发病例。2组总有效率与复发率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

治疗组创面愈合时间23～35 d，平均(26.5±2.77) d；对照组创面愈合时间35～50 d，平均(36.34±5.12)d。治疗组创面愈合时间较对照组显著缩短，差异有统计学意义(t=10.690，P=0.009)。

治疗组术后24 h VAS评分较对照组显著减少(Z=-2.32，P=0.02)，肛门功能改善情况明显优于对照组(Z=-2.22，P=0.03)。见表1—2。

表1 2组术后24 h VAS评分比较 例

表2 2组术后肛门功能比较 例

3 讨论

高位单纯性肛瘘是指有一条瘘管，在肛管直肠环以上，且有1个外口或内口的肛瘘。在高位单纯性肛瘘手术中最重要的环节之一就是对肛管直肠环的保护，并由此提出的传统高位肛瘘实挂线疗法一直是高位肛瘘的主导手术方式。其中肛管直肠环是由肛门外括约肌深、浅二部围绕直肠纵肌及肛门内括约肌，并联合肛提肌的耻骨直肠肌，在肛管直肠结合处所形成的肌性环，具有括约肛管作用保持肛门功能的作用[9-10]，如手术不慎切断此环，会引起肛门失禁。传统的挂线疗法的治疗机理是利用结扎线的机械作用，使结扎处组织血循环受阻而缺血性坏死，缓慢切开，在表面组织切割挂断的过程中，基底部创面同时开始逐步愈合，通过边切割边生长以最大限度保护肛门功能[11]。现代医学中高位肛瘘实挂线疗法是治疗高位单纯性肛瘘的主要手术方式[12]，但因勒断肛直环，故仍未能有效地解决高位肛瘘术后疼痛、肛门功能一定程度受损和愈合时间长等问题[13-14]。

本研究是根据高位肛瘘治疗新理念，在传统实挂线疗法基础上，提出的改良手术方式，通过持续性的高位瘘管腔隙引流，不但能避免对肛管直肠环的损伤，又能治愈高位肛瘘，通过临床试验研究，笔者发现高位虚挂对口引流术与传统实挂线疗法的治愈率相当，但因术中未实挂肛直环，术后不紧线，不切割、勒断肛直环，所以具有以下明显优点：1)减少了肌肉组织损伤，术后患者疼痛明显减轻；2)最大限度地保留肛提肌的完整性，保护了肛门括约肌的功能；3)相对于传统实挂线疗法，挂断肛管直肠环后，肛直环需重新再塑，虚挂对口引流术因未损伤肛直环，故术后创面恢复时间明显缩短。

有研究[15]表明：在正确处理内口基础上，保证高位瘘管愈合是治疗高位肛瘘的关键。所以本研究中的虚挂对口引流术的关键点有：1)找准内口，清除感染灶。在肛门镜、探针或者亚甲蓝注射液的辅助下，结合内口的分布规律，探寻内口，并结扎内口两侧肛窦组织，同时彻底清除外口及瘘管的感染灶；2)找到内口向上通向肛管直肠环处的瘘管，并实行人造内口和主切口之间橡皮筋虚挂对口引流，同时彻底清除瘘管及感染组织，保持创面引流通畅；3)术后每日给予生理盐水冲洗创面，同时抽拉橡皮筋，以彻底引流腔隙顶端粪便及其他分泌物，待肉芽组织生长填充，橡皮筋抽拉较紧时，方可拆除；拆除后每日换药时仍要继续冲洗顶端腔隙。

本研究结果表明，与传统实挂线疗法相比，虚挂对口引流术在高位单纯性肛瘘的治疗研究中可取得良好的临床疗效，更有利于保护术后肛门功能及降低术后并发症发生率，明显缩短创面愈合时间，同时减轻患者心理及财务负担，具有良好的临床应用价值。