肝胆外科肝移植患者营养风险筛查及其营养治疗现状调查分析

解晓帅，李雪，张凤莹，穆殿平（天津市第一中心医院药学部，天津 300192）

近年来随着肝移植技术的迅猛发展，围术期处理技术的提高和免疫抑制剂的不断改进 ，器官移植手术的成功率及患者生存率有了大幅提高［1］，肝移植术后患者的生存质量备受关注，由于肝脏是机体代谢的中心器官，几乎所有的营养物质都需要在肝脏代谢，肝移植状态患者又常规应用免疫抑制剂等治疗，机体对能量及营养素的需要增加，因此肝移植状态的患者往往存在不同程度的肝源性营养不良［2］。但是，如果给予肝移植状态患者过多的能量及营养素，肝又不能正常代谢，反而会增加肝脏负担对预后不利 。肝移植状态患者的营养支持是较为复杂的问题，标准的临床营养诊疗流程从患者入院的营养筛查到营养治疗计划，以及患者出院的再评估，都有循证医学的支持，根据肝移植状态患者不同的营养状况决定是否给予营养治疗必将为患者带来更多益处［3］。

1 资料与方法

1.1 材料：收集200 例肝胆外科2019 年1—3 月期间的住院患者资料，其中肝移植状态患者23 例，男19 例，女4 例，70 岁以上3 例，70 岁以下20 例。

1.2 方法：将200 例肝胆外科患者分为肝移植状态患者和非肝移植患者两组，采用中华医学会指南推荐的NRS 2002 评分法［4］对200 例患者入院及出院时的营养状况进行评估，包括体重变化、疾病状态、饮食情况等，NRS 评分≥3 分的为有营养风险，评分＜3 分的为没有营养风险［5-6］。同时利用HIS系统查询肝移植状态患者住院期间营养支持治疗的给予情况并进行归纳分析。

2 结 果

2.1 肝胆外科200 例患者入、出院营养风险筛查：营养风险筛查结果显示，肝移植状态患者入院时存在营养风险的比例（43.5%）显著高于非肝移植患者（24.3%），P ＜0.05，出院时由于患者疾病状态的转归，术后禁食水状态的恢复，以及住院期间营养支持治疗的结果，200 例患者出院营养风险再筛查，有24 例患者存在营养不良风险，其中肝移植状态6 例，出院时存在营养风险的比例（26.1%）亦明显高于非肝移植患者（10.2%），P ＜0.05， 见表1。

2.2 肝移植状态患者营养支持治疗现状调查： 23 例肝移植状态的患者入院时有营养风险的10 例，其中4 例未给予营养治疗，6 例给予营养治疗的患者中3 例疗程不足。在13 例不存在营养风险的患者中，不符合适应证给予了营养治疗的4 例，见图1。 综上所述，23 例肝移植患者营养支持治疗不适宜的有11 例（47.8%）。

3 讨 论

通过NRS 2002 评分各项的分析显示，肝胆外科具有营养风险的患者主要与一周内进食量减少相关，由于原发疾病造成进食量减少50%以上，近期 体重下降，一旦原发疾病得到有效控制，饮食量恢复，出院再筛查时大多不再具有营养风险。而肝移植状态患者入、出院时的营养风险较其他肝胆疾病患者大，除进食量减少外，一部分肝移植状态患者存在体重指数偏低（BMI ＜18.5）的状况，可能由于样本量比较小，本次调查的23 例肝移植状态的患者与早期文献报道［7］的肝移植术后体重普遍增长，肥胖的发生率为10.9%～18.2%这一情况不符，肝移植状态患者存在消瘦的情况，相比肝胆外科其他疾病的患者这一营养问题较难短期内恢复，因此出院再筛查仍有较高的营养风险比例。

图1 200 例患者有、无营养风险及肝移植状态患者营养支持治疗情况比例图

目前肠内肠外营养治疗已有很大发展，但远未达到“完美”的程度 ，临床上不规范的营养支持实施仍非常普遍，规范的营养支持最关键和最首要的原则是严格控制适应证［8］。本院肝胆外科肝移植状态的患者，由于其疾病特点，营养不良风险高于非移植患者，注重肝移植状态患者的营养支持，可以改善肝脏移植患者的蛋白质代谢和免疫功能［9］。一方面，不给予有效的营养治疗，可能引起患者负氮平衡，住院时间延长，并发症增加， 死亡风险增加等不良后果［10］，另一方面，营养的过度使用增加患者的经济负担，同时增加了患者的代谢负荷，影响肝肾功能［11］。在调查的23 例肝移植状态患者中，有营养风险未给予足够的营养治疗或没有营养风险却给予了营养治疗的不合理情况占47.8%。建议医生对新入院的肝移植状态患者进行营养风险筛查，根据筛查结果，决定是否给予营养治疗，即首先准确判断患者营养使用的适应证， 禁食水并非是给予营养治疗的适应证，对于没有营养风险且预计禁食水≤5 d 的患者，可以采取补液的方式等支持治疗，而对于可以正常饮食但是体重指数≤18.5 或者近期体重下降＞5%的这部分患者应该引起重视，此外，对于有营养风险的患者进行营养支持治疗时，恢复的正常饮食能够提供60%以上的每日能量需求量时，才可以停止营养支持治疗。营养制剂同属药品的范畴［12］，其合理使用应与其他药品一样重要，大量证据表明，营养不良特别是严重营养不良的患者可从合理的营养支持治疗中获益，而无营养风险人群的营养支持治疗指征仍存在争议［13］，营养支持不可盲目进行，应根据患者的疾病和自身状况决定以使患者获益。