静脉应用尼可地尔并体外反搏对PCI术后心绞痛效果

李海沛 辛兆阳 褚现明 李天东

[摘要] 目的 观察尼可地尔联合体外反搏对心脏介入治疗（PCI）术后心绞痛的效果。方法 PCI术后心绞痛病人90例，随机分成A、B、C 3组，每组30例。A组给予常规药物治疗;B组在A组基础上给予增强型体外反搏（EECP）治疗，每天1次，每次1 h;C组在B组的基础上给予尼可地尔12 mg+生理盐水50 mL静脉泵入，2 mg/h，每天1次;7 d为1疗程。1个疗程后，观察各组心电图变化、心绞痛发作次数及持续时间、动态心电图心肌缺血总负荷（TIB）及高敏肌钙蛋白T（hs-cTnT）的水平。结果 与治疗前相比，治疗后3组心电图明显改善，心绞痛发作次数减少、持续时间缩短，TIB和hs-cTnT降低，差异均有显著性（Hc=6.12，Z=2.12～2.45，t=13.70～122.28，P<0.05）。治疗前后各指标差值比较，C组、B组大于A组，C组大于B组（F=5.61～827.59，P<0.05）。3组病人均未出现不良反应。结论 静脉应用尼可地尔联合EECP对PCI术后心绞痛有良好的治疗效果，且安全性好。

[关键词] 尼可地尔;反搏动术;心绞痛;治疗结果

[中图分类号] R541.42  [文献标志码] A  [文章編号] 2096-5532（2020）02-0221-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.048 [开放科学（资源服务）标识码（OSID）]

[网络出版] http：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.r.20200325.1004.001.html;2020-03-026 13：58

[ABSTRACT] Objective To observe the efficacy of intravenous nicorandil combined with enhanced external counterpulsa-tion （EECP） for angina after percutaneous coronary intervention （PCI）.  Methods Ninety patients with angina after PCI were randomly divided into groups A， B， and C， with 30 cases in each group. Group A was treated with conventional drugs; group B received 1-hour EECP once daily in addition to the treatment for group A; group C was intravenously given nicorandil 12 mg with 50 mL normal saline pumped at 2 mg/h once daily in addition to the treatment for group B; 7 d constituted a course of treatment. After one treatment course， we recorded the electrocardiogram changes， the frequency and duration of anginal attacks， total ischemia burden （TIB） by ambulatory electrocardiography， and the level of high-sensitivity cardiac troponin T （hs-cTnT）. Results After treatment， all the three groups showed significantly improved electrocardiogram results， significantly decreased frequency and duration of anginal attacks， and significantly reduced TIB and hs-cTnT levels （Hc=6.12，Z=2.12-2.45，t=13.70-122.28，P<0.05）. Groups B and C showed significantly greater changes in those indicators than group A， and group C exhibited significantly greater changes than group B （F=5.61-827.59，P<0.05）. No side effects occurred in any group.  Conclusion Intravenous nicorandil combined with EECP shows good efficacy and safety in patients with angina after PCI.

[KEY WORDS] nicorandil; counterpulsation; angina pectoris; treatment outcome

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术的不断完善显著降低了心血管事件的发生率，提高了病人生存率及生活质量。但是，仍有部分病人由于存在冠状动脉残余狭窄、侧支循环不良或微循环障碍等，而在PCI术后再发心绞痛[1]。国内外针对此情况主要采取强化抗血小板、抗凝、调脂、改善心肌代谢等方法治疗[2]。增强型体外反搏（EECP）在稳定性心绞痛的治疗中具有确切的临床效果，而冠状动脉内注射尼可地尔在PCI术后无复流或慢血流的治疗中取得了良好效果[4]。本研究观察尼可地尔静脉注射联合EECP 治疗PCI术后再发心绞痛的临床效果及安全性。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年1月—2019年8月，青岛大学附属心血管病医院收治心绞痛住院病人90例，男44例，女46例;年龄47～83岁，平均（64.0±6.5）岁。入选标准：①根据临床症状、心电图变化和实验室检查符合2017年中华医学会心血管病学分会制定的《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》[5]的标准;②PCI术后3个月以上;③在入院后72 h内完成冠状动脉造影术（41例）或冠状动脉三维CT成像（CTA）检查（49例）。排除标准：①重度肝肾功能异常病人;②严重心律失常、心功能Ⅳ级病人;③冠状动脉造影术或冠状动脉CTA检查为支架内再狭窄病人。随机分成A、B、C共3组，各30例，3组一般资料相关指标差异无显著性（P>0.05）。见表1。所有病人均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

A组给予常规药物治疗，包括阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛、低分子肝素、他汀类、硝酸酯类、β受体阻滞剂等;B组在A组治疗的基础上给予EECP治疗仪（重庆普施康公司，型号PECP/T1）治疗，每天1次，每次1 h;C组在B组治疗的基础上给予尼可地尔12 mg+生理盐水50 mL静脉泵入，2 mg/h，每天1次;7 d为1疗程。各组均治疗1个疗程。

1.3 检测指标

观察各组治疗前后心电图、心绞痛发作次数和持续时间、24 h动态心电图心肌缺血总负荷（TIB）变化。以J点后80 ms作为ST段起始点，ST呈下垂型或水平型压低≥1 mm，并持续1 min以上，相隔1 min后重复出现者计为心肌缺血，以压低的毫米（mm）数乘以持续时间（min）的总和作为TIB。应用罗氏COBAS E411电化学发光法测定高敏肌钙蛋白T （hs-cTnT）。

1.4 疗效评价标准

参照《心血管药物临床试验评价方法的建议》进行疗效评估[6]。①显效：心绞痛发作次数和持续时间均较治疗前下降>80%，心电图缺血性ST段恢复>0.1 mV或恢复正常;②有效：心绞痛发作次数和持续时间均下降50%～80%，且缺血性ST段恢复0.05～0.10 mV或主导联T波变浅>50%;③无效：心絞痛发作次数和持续时间下降<50%，心电图无明显变化、甚至病情加重。

1.5 统计学处理方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料结果以±s形式表示，每组治疗前后比较采用配对t检验;3组治疗前后差值比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD检验。等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结  果

2.1 各组心电图改善情况比较

各组病人治疗后心电图均较治疗前改善，B组、C组的总有效率高于A组，C组高于B组，差异均有显著性（Hc=6.12，Z=2.12～2.45，P<0.05）。见表2。

2.2 各组治疗前后心绞痛发作情况比较

各组治疗后心绞痛发作次数均较治疗前减少（t=13.70～21.24，P<0.05），发作持续时间较治疗前缩短（t=11.50～14.72，P<0.05）;3组治疗前后心绞痛发作次数、发作持续时间差值比较，C组>B组>A组，差异有统计学意义（F=45.21、5.61，P<0.01）。见表3、4。

2.3 各组治疗前后TIB比较

各组治疗后TIB均较治疗前降低（t=45.56～122.28，P<0.05）。3组治疗前后TIB差值比较，C组>B组>A组，差异有显著性（F=827.59，P<0.01）。见表5。

2.4 各组治疗前后hs-cTnT比较

各组治疗后hs-cTnT均较治疗前降低（t=59.77～122.28，P<0.05）。3组治疗前后hs-cTnT差值比较，C组>B组>A组，差异有统计学意义（F=352.67，P<0.01）。见表6。

2.5 各组不良反应比较

各组病人在治疗过程中均未出现不良反应。

3 讨  论

PCI是目前冠心病的重要治疗手段，可以降低心血管事件的发生率，改善预后，提高病人生活质量。但是，PCI术后心绞痛持续或复发的发生率仍为20%～40%[7]，冠状动脉慢血流是重要的因素，尤其是合并糖尿病、肥胖、高尿酸血症、3个以上支架置入的病人。可能的机制有：①心外膜冠状动脉阻塞，包括支架内再狭窄和支架内血栓形成、冠状动脉粥样硬化进展、冠状动脉存在心肌桥等;②心外膜冠状动脉和微循环的血管舒缩功能障碍，包括动脉及微血管痉挛、冠状动脉微血管扩张受损;③PCI时斑块碎片脱落可引起微栓塞，导致冠状动脉微血管功能障碍，阻塞小冠状动脉、小动脉和（或）毛细血管，引起血管周围炎症，甚至引起毛细血管闭塞，进一步损伤心肌细胞;④药物洗脱支架（DES）活性药物和聚合物成分的溶出可引起邻近和下游冠状动脉大循环和微循环血管收缩，支架置入可能导致或加重冠状动脉血管功能障碍，增加心外膜冠状动脉痉挛和冠状动脉微血管功能障碍的倾向[8-9]。

EECP治疗可以改善心肌缺血。其可能机制为：①提高动脉血流的切应力，提高一氧化氮（NO）及前列环素（PGI2）水平，促进内皮细胞结构与功能修复，提高冠状动脉舒张期压力，增加心肌灌注，使心肌缺血、低氧状态得到改善[10];②降低收缩压，减轻左心室射血阻抗，使心肌耗氧量减少[11];③增加心肌缺血与非缺血区域的压力梯度，有利于冠状动脉侧支循环的形成和开放[12];④降低冠心病病人肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）和高敏C反应蛋白（hs-CRP）水平，改善血管内皮功能[13];⑤改善心绞痛病人的冠状动脉侧支循环和新生血管形成，促进缺血心肌局部血管内皮生长因子（VEGF）蛋白和mRNA表达[14]，提高冠心病病人运动耐量[15]。

尼可地尔是新一类抗心绞痛药物，以烟酰胺为基本骨架，同時具有硝酸基，其独特的结构使其具有双重作用机制。①类硝酸酯作用：不依赖内皮细胞生成NO，激活鸟苷酸环化酶，促进钙离子外流，降低心肌收缩蛋白对钙离子的敏感性，舒张血管平滑肌，舒张体循环静脉和心外膜冠状动脉，降低心脏前负荷，同时舒张大冠状动脉，增加冠状动脉血流量;防止冠状动脉痉挛。②钾离子通道开放作用：尼可地尔可使细胞膜超极化，抑制电位依赖的钙离子内流，舒张小冠状动脉和阻力血管，增加冠状动脉血流，降低心脏后负荷。基于尼可地尔对线粒体ATP敏感的钾通道的作用，减轻线粒体内钙超载，使线粒体细胞膜超极化，减轻心肌损伤[16]，减少氧自由基生成[17]，减轻微血管损伤;100 μm以下的冠状动脉可由钾离子通道开放剂扩张，故可以改善微循环障碍[18]。冠状动脉内注射尼可地尔可以增加冠状动脉血流量，改善远端微小血管的血液供应，缓解心绞痛，减轻围手术期心肌损伤[19];改善急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）PCI术中无复流和慢血流现象[20-21]。尼可地尔可改善STEMI病人冠状动脉血流储备，降低靶血管血运重建率，改善PCI病人的预后。该药具有良好的安全性[22-25]。

本研究入选的研究对象均为PCI术后除外支架内狭窄或血栓的病人，冠状动脉微循环障碍、慢血流是其术后再发心绞痛的重要危险因素。本文研究结果显示，在常规药物治疗的基础上，静脉应用尼可地尔联合EECP治疗可进一步改善病人心绞痛临床症状，减少心绞痛发作次数，缩短心绞痛发作持续时间，减轻心电图心肌缺血程度，降低hs-cTnT水平，而且未出现不良反应，具有良好的安全性，值得临床推广应用。

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（本文编辑 黄建乡）