医保预付制实施对费用控制的效果评价

李彩云

摘要：医疗资源的紧缺以及医疗费用的日益增长，是现代经济与社会发展过程中面临的巨大挑战之一，其导致了基本医疗保险基金支付压力随之加大，国家财政负担的加重。实行医保基金总额预付制度，使医疗费用增长率保持在合理可控范围之内，是促进医保长效机制建设的有效方法之一。医保基金总额预付制由医保和医疗机构携手制定，其根据医疗机构的实际情况确定下一年的医保基金预付总额，以控制医疗费用的不合理增长。本文分析了当前医保制度中实施预付制对医疗机构费用控制的效果。

关键词：医保预付制;费用控制;效果评价

一、医保预付制在医疗机构实施中存在的问题

1.不能科学合理地确定年度预算总额

当前，我国医保基金总额预付制度还处在积极探索的初级阶段，测算总额的方法还没有较高的认可度和成熟度。预付总额一般根据医院的服务数量、服务质量，以及近几年实际发生的医疗费用和物价指数进行综合地考量和分析，将这些指标作为参考体系来确定对医院的预付总额。但由于在确定预付总额时欠缺合理和精细化的设计，诸如患者年龄结构、病种类型、病情轻重等因素并未考虑进去，如老年患者一般会同时存在多种并发症，而慢性病或者重症患者，其医疗费用势必较高，导致医院预付总额不能满足实际需要。

2.医院在预付制度下存在减少收治医保患者、降低服务质量行为

医疗机构因控费压力，会出现以接收外地患者而排斥本地医保患者，接收一般患者而推诿重症患者或强制患者出院等方式来规避超支风险。医生为使医保费用不超出规定的医保支付上限指标，还会利用信息不对称诱导患者到院外或门诊购买不能报销的药品或医用材料。现行的医保费用管理措施使许多医生因为要控制费用而不得不在医疗服务的提供上有所顾忌，从而影响到服务的质量和水平。

3.医院内控制度有待改进

医院为了控制总体医疗费用，通常会将医保总额分解到各个科室，同时结合制定“次均住院费用”指标，以及检查和药品使用量排名等方式来达到控费的目的。医生因“次均费用”的限制而采取分解住院的手段，增加了患者的就诊频率，不仅没有降低患者的医疗总费用，反而增加了患者的间接费用，从而给患者带来更加沉重的经济负担。采取定期将检查或药品使用量和金额进行排名，并且根据排名结果，限制排名靠前的药品的使用，则会导致一些排名靠前但却是临床必需的药品不能正常使用。那些用量金额排名靠前的药品未必是不合理用药，这些药品可能是用来治疗那些发病率或复发率高的疾病的，加上其临床的有效性和安全性比较确切，所以用量较大，使用金额排名比较靠前。医院应该结合临床必需性和循证证据，对临床用药实行差异化管控。

二、优化医保预付制费用控制体系的建议和对策

医保总额控制制度的核心不应是医疗费用的简单缩减，而应在保证医疗质量的前提下实现医疗费用结构的合理化，医保部门和医疗机构要共同携手对医保费用进行科学、合理和精细化的管理，不断提升医疗服务的管理水平和质量，使广大患者在享受优质医疗服务的同时降低费用负担。

1.优化医保预付制度设计，合理确定预付总额

在医保预算费用的计算和预估的过程中，医保中心要科学地对各个医疗机构的信息进行调查，充分考虑不同医疗机构的特殊性，增强信息的对称性，有效提升确定预算总额的科学性。要根据各个不同医疗机构的特点、实际费用管控的情况、历史就医数据等进行预付总额的确认，综合考虑医疗成本上涨、基金收支、住院病人数量及疾病结构变化等情况，确保医保预付费用可以满足医疗机构的实际需求。因此，在确认预付费用的时候，可以从医疗机构的工作量、工作效率、医院新技术应用情况进行预付费用的初步方案确定，并进一步考虑医保行业的政策调整情况、CPI物价变化、医疗行业需求量释放等因素进一步确认预付额度。

2.在医保中心与医疗机构之间建立良好的沟通机制

为了更好地践行医保预付制度，医保中心应当加强与医疗机构的联系与沟通，借助信息化平台，实时观察和了解医疗机构的费用管理与支出的情况、临床医生的诊疗行为、患者的实际就医需求，及时发现和总结制度运行过程中存在的问题，从而科学合理的对管理策略进行调整，使管理更精细化。在构建医保中心与医疗机构沟通交流机制的时候，要建立长效沟通机制，定期组织双方代表进行沟通和交流，充分了解各个医疗机构的学科技术优势、病种收治成效、新型医疗设备的引进情况以及医疗费用高低的客观因素、医疗保险管理的各项措施和成效等，鼓励各家医疗机构积极地向医保中心反馈预付制执行当中存在的问题，并提出相应的修改意见，为我国的医疗保险体系的规范运行奠定良好的基础。

3.强化医疗机构内部控制，优化医疗费用结构，节省医疗资源

目前我国医疗服务行业存在着严重的医疗资源浪费问题，在合理确定预付总额的前提下，节省医疗资源有两个有效途径。

一是严格遵循治疗指南和临床路径管理。如在医疗机构实行单病种付费制度，选择临床常见、病程单一、诊疗效果明确的病种，确定该病种最高限价及报销金额，同时运用信息系统对单病种实施情况进行监测，保障临床路径的严格实施，从而避免医疗机构滥用医疗服务项目、重复或分解项目，防止小病大治。还可探索实施DRGs付费制度。DRGs指根据病人的性别、年龄、住院天数、疾病种类、严重程度、合并症、并发症等因素把病人分入相关诊断组，不同的诊断组对应不同的DRG编码，然后按编码支付医院费用。这种方式有助于激励医院加强医疗质量管理，促使医院主动降低成本，缩短住院天数;有利于费用控制，同时降低医疗保险机构的管理难度，是更为先进的支付方式。

二是加大对医院临床病历的审核工作。在整个医疗费用支出结构中，不合理用药、不合理检查、不合理治疗占据了很大的比例，医疗资源浪费严重。据调查，在不合理检查中，仅重复检查的病例数就高达21.1%，部分医院尤其是某些基层医院，甚至存在这类异常情况：一些病人一年住院次数高达十几次，其中某几次住院时间间隔仅1～2天，每次住院都做全套检查，而且这些检查中不乏一些不必要的和该次病情无关的检查。在不合理用药中，超范围、超适应症用药现象比比皆是，部分药物被当成了万能药，广泛用于心脑血管疾病、各种疼痛、炎症等疾病中。除此之外，一些理疗项目、中医民族医诊疗项目的使用也存在泛滥现象。鉴于此，医保部门要建立科学化、制度化和常态化的病历审核机制，重点审核病历中存在的不合理用药、不合理检查、不合理诊疗等问题，逐步优化费用结构，让患者在同样的费用下得到更合理有效的治疗。

4.建立对医疗机构预付制管理的考核激励制度，有效提高医疗服务水平和质量

我国目前实行的医保费用总额控制制度对医院医疗服务质量特别是对于重症患者的医疗服务质量的监控力度较弱，，这可能会在一定程度上影响患者对必需医疗资源的可及性。医保部门不应简单粗放地实行总额预控制度，不能单纯地用某项指标或限制来控制费用，而是要综合考虑各项因素，使医保预付制度更加科学、合理，既能达到控制费用、节约医保基金的作用，又能同时满足医疗机构诊疗所需，保证患者享受的医疗服务质量不降低，为广大参保职工和群众谋求最大利益。

为了在控制费用的同时保证医疗质量，医院应将以效益为中心的经营管理理念转变到以工作质量为中心上，加强医疗质量的内部控制与监督，并将医疗质量的高低作为医师绩效考核的主要指标列入年度综合考评中，与工资、奖金、福利等的发放以及评先评优挂钩。医保部门要加强对医疗机构的考核，通过抽取病历查看是否存在不合理检查、不合理用药现象;设计患者满意度调查表，实地走访病人，看患者对医保政策的了解度、知悉度、满意度，了解是否存在分解住院、向门诊转嫁费用、推诿或拒收病人等现象，综合考核医疗机构医保制度执行情况，并将考核分数作为预付总额分配的重要参考，以引导和约束医师的相关行為。

三、结束语

在全新的社会发展背景下，我国采用医保预付制的方式改善医疗机构费用控制及管理情况。在制度执行过程中，医保中心要对医疗机构的实际运转情况进行调查和监督，探索不同类型的医疗机构采用何种不同的费用管理控制方式，建立规范化管理体系，实现医保总额控制下医院医疗质量和水平的不断提升，促进医院和医保制度的健康持续发展。