股骨头坏死必须要手术吗

路遥

如果保守治疗能治好的话，谁都不希望做手术，每一个股骨头坏死患者都是这样的想法。任何一种疾病，都有轻重、早晚之分，股骨头坏死也是这样。如果能在疾病刚开始的时候就发现，自然可以保守治疗。但现实生活中，很多股骨头坏死患者是在出现疼痛不适症状才到医院就诊的，此时已经到了需要手术的阶段。其实，很多人只需要接受一些保髋手术就可以较好地控制病情，尚不用大动干戈地做全髋置换。然而，有的患者在骗子“神医”们的忽悠下，加之害怕手术的心理，错过了保髋手术的最佳时机，最后不得不做全髋置换。那么，股骨头坏死，到底什么程度可以保守治疗？什么时候可以做小手术来保髋？什么时候必须做大手术换髋呢？

股骨头为什么会坏死

当进出股骨头的血液循环，因为各种原因中断或受损时，就会引起股骨头细胞成分死亡，这就是股骨头坏死。可是，进出股骨头的血液循环为什么好端端的会中断呢？原因主要有两类：创伤性原因和非创伤性原因。创伤性原因主要是由股骨颈骨折和髋关节脱位等髋部外伤引起；而非创伤性原因在我国的主要病因为皮质类固醇激素的应用、酗酒以及镰状细胞贫血等。

股骨头是连接躯干和下肢的“軸”，整个上半身所有的重力都要压在两个股骨头上。所以一旦股骨头的血供发生中断或受损出现了股骨头坏死，就很容易进入一个恶性循环。

如果没有及时发现治疗，股骨头内部的坏死范围会逐渐增大。当坏死范围增大到不足以支撑上半身压力的时候，股骨头的外观结构就会随之改变，本来圆圆的股骨头表面就会在坏死的区域发生塌陷。而一旦股骨头的表面发生了塌陷，本来光滑圆润的关节面从此就不再平整，而这不平整的关节面之间就会反复地磨损，直到把整个髋关节都磨坏。这时，患者连动一下腿都疼，最后不得不通过手术置换成人工关节。

保守治疗还是手术？

股骨头坏死，早期可以保守治疗，中期可以小手术，晚期就得大手术了。但是，这早、中、晚期具体是怎么界定的呢？

在骨科专业里，对于股骨头坏死的分期其实有很多，目前应用最广泛的就是国际骨循环研究协会（简称“ARCO”）提出的股骨头坏死分期系统。股骨头坏死究竟能不能保守治疗，选择什么样的手术治疗效果最好，主要就取决于病情究竟处于ARCO分期系统的哪一期。具体分期系统如下：

0期是指各种检查均正常的最早期，仅根据组织学检查结果做出诊断。

1期X线平片和CT正常，但磁共振（MRI）可以发现异常。这一期根据严重程度又分为a、b、c三度，即：磁共振下股骨头坏死范围15%、15%～30%及30%。

2期虽然X光、CT、MRI检查都有异常，但是股骨头没有塌陷。同样的，这一期根据严重程度又分为a、b、c三度。

3期X光片等或者CT发现股骨头表面塌陷，但髋关节间隙没有明显变窄。这一期根据严重程度又分为a、b、c三度。a：股骨头塌陷2毫米，新月征的长度占关节面长度15%。b：股骨头塌陷为2～4毫米左右，新月征（股骨头坏死时呈顶部半月状软骨下断裂，股骨头软骨下骨小梁与软骨分离，X线表现在骨性关节面的下方出现新月形透明带，即“新月征”）的长度占关节面长度为15%～30%。c：股骨头塌陷4毫米，新月征的长度占关节面长度30%。

4期髋关节正侧位的平片显示，股骨头出现塌陷变扁、髋关节间隙出现狭窄、髋臼周围出现坏死变化、囊性改变，甚至出现骨刺和骨赘。

了解了上面的ARCO分期，我们就知道了股骨头坏死的早、中、晚期如何划分了：ARCO分期中的0～1期，就是股骨头坏死的早期；2～3b期，就是股骨头坏死的中期；而3c～4期就是股骨头坏死的晚期。

如何选择治疗方法

最终治疗方案的选择，不仅仅是基于股骨头坏死局部的ARCO分期，还要考虑患者年龄和全身情况。

●根据ARCO分期

早期（ARCO0- 1期）：保守治疗+密切随访观察

对无症状、非负重区、坏死体积小于15%者，可严密观察、定期随访。有症状或坏死体积超过15%者，一般应积极进行拄拐减少负重、下肢牵引及药物（非甾体抗炎药、低分子肝素、双磷酸盐等）等保守治疗。也可采用保留关节的“小手术”治疗，比如髓芯减压术。

中期（ARCO2～3b期）：保髋手术

一般对于2期的股骨头坏死，这时股骨头表面还没有塌陷，是保髋手术的最佳时候。一般选择髓芯减压术，酌情结合植骨手术。而对于3a和3b期的坏死，由于股骨头表面出现一定程度的塌陷，这时往往需要进行各种带血运自体骨移植术或者截骨术，但尚可不必换髋。

晚期（3c～4期）：人工关节置换手术

除非症状轻、年龄小尚可选择保留关节手术，否则需采用人工关节置换。

●根据年龄因素

青壮年

由于活动量较大，应选择既能保留股骨头，又不会对将来关节置换造成不利影响的治疗方案。一般选择髓芯减压术（干细胞移植）、带血运自体骨移植术及不带血运的骨移植术。

中年

早期阶段（无塌陷）应尽量保留股骨头，如髓芯减压术、带或不带血运的骨移植术。而到了中晚期，一般会结合患者主观愿望及技术条件选择保留股骨头治疗或人工关节置换术。当决定采用人工关节置换术时，假体选择应充分考虑二次翻修的可能。

老年

建议采用人工关节置换。对高龄病例，会根据患者日常活动状况、髋部骨质情况、寿命长短的预期等因素，酌情选择采用双极（三极）人工股骨头置换术或人工全髋关节置换术。