中青年急性冠脉综合征患者的危险因素及冠脉特点研究进展

毛鹏 鲁玉明

【摘要】近年来，随着我国经济发展，饮食结构、生活方式的改变以及精神压力过大等因素导致ACS的发病群体明显呈现年轻化趋势，并且死亡率呈现上升趋势。中青年作为社会发展的重要力量，故对于研究中青年患者急性冠脉综合征的独特危险因素及冠脉造影特点不仅指导中青年生活方式的改善、提高救治率、减轻家庭和社会负担，同时规范中青年合并ACS的治疗。本人就近年对于中青年ACS患者危险因素及冠脉特点进行了综述。

【关键词】中青年;急性冠脉综合征;危险因素;冠脉特点

【中图分类号】R543 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.5..04

急性冠脉综合征作为临床常见病、多发病，占CHD人群的绝大部分[1]。据WHO统计，CHD是世界上最常见的死亡原因，其中急性冠状动脉综合征患者占 CHD 住院病人的绝大部分， 其疾病谱包括急性心肌梗死、不稳定型心绞痛和一部分猝死病人[2]。中青年急性冠脉综合征与老年人不同，有其自身特点，大多无先兆，起病急，多数以急性心肌梗死就诊，甚至猝死[3]。现在对中青年急性冠脉综合征的危险因素及冠脉特点综述如下。

1 ACS诊断标准

急性冠脉综合征（ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征。目前临床上诊断ACS主要依据为：①有缺血性胸痛病史;②有CHD客观依据：心电图ST段压低或短暂抬高、T波倒置;③生化指标检测：血清心肌坏死标记物浓度的改变;④冠脉造影、血管内超声或高分辨核磁共振（MRI）等[4]。

2 ACS危险因素：

2.1  年龄危险因素

研究表明动脉粥样硬化从儿童时期便开始，伴随生活水平的提高，动脉粥样硬化的危险因素如高血糖、高血脂、高血压、肥胖等日益增多，存在危险因素“叠加”，导致中青年ACS患病率增加，死亡率呈上升趋势[2]。曾有案例13岁的男孩发生了急性ST抬高性心肌梗死[5]。中青年患者高危因素是男性、大量吸烟、过度疲劳、精神压力大等诱因，冠脉造影多为单支病变，及时行介入干预与改善生活方式预后较好[6]。相关研究表明，冠心病的严重程度随着年龄的增加而增加，冠脉血管病变支数随之增多，狭窄程度不断加重，Gensini积分呈正相关[7]。

2.2  性別危险因素

研究表明男性患冠心病几率和死亡的危险性均较女性高。男性冠心病患者发病早，冠脉病变程度严重[8]。相关研究表明[9]冠心病发病率在各年龄段均男性多于女性，但死亡率却是女性高于男性。由于年轻女性发病率低及症状不典型从而导致诊断延误及检查与随后治疗不及时[10-11]。但绝经期后女性患者较同年龄段的男性更易罹患高血压、高脂血症及肥胖，因此受累的冠脉支数显著增加。这可能由于雌激素水平有关。雌激素水平下降，缺乏对心血管的保护作用有关[12]。由于雌激素对血管等的保护作用，女性心血管疾病发病年龄比男性推迟7～10年[13]。

2.3  吸烟危险因素

吸烟患者斑块处纤维增生较少，板块易损性较高，更易发生板块破裂。因此吸烟是导致中青年急性冠脉综合征患者发生不良心血管事件的主要危险因素之一[14]。刘巍等研究表明吸烟患者罪犯血管病变斑块处纤维增生和微通道发生率较低，斑块破裂发生率高[15]。PDAY 研究表明，无论是男性还是女性，是否合并其他冠心病的危险因素，吸烟者比非吸烟者前降支冠脉血管的病变严重程度明显增加，表明吸烟能够加速冠脉病变的进展[16]。相关研究[17]提示被动吸烟同样是急性冠脉综合征的危险因素，吸烟是冠脉血管痉挛的独立危险因子，可使冠状动脉痉挛的危险性增加4.2倍。流行病学资料显示：吸烟所致的冠脉血管病变通常是多支且弥漫性病变。长期吸烟的冠心病患者发生急性冠脉事件的危险性是戒烟者的5倍[18]。

2.4  长期过度饮酒危险因素

INTER--HEART是一项包括全球52个国家的多中心大样本对照研究，结果显示：适度的乙醇摄入可以使心肌梗塞的发病率和病死率有所下降[19]。Beulerm等[20]对高血压患者进行研究后表明：适度乙醇摄入可降低高血压患者心肌梗塞的发生率，而且此功效不受降压药的影响。心肌梗塞在大量饮酒人群中的发生率明显较正常人高，尤其在伴有长期吸烟的人群中会更高。研究显示长期酗酒则提高了青年ACS的发病率和危险事件的发生。大量饮酒导致血压进一步升高，从而致使高血压病在中青年中的发病率增加。血压升高导致动脉粥样硬化的形成，进而使冠心病的发病年龄提前。

2.5  血脂异常危险因素

血脂异常被认为是动脉粥样硬化性心脑血管疾病的重要危险指标[21]。有人把高TG、低HDL、小颗粒致密LDL增加及临界TC合成为致动脉粥样硬化脂代谢紊乱综合征[22]。有研究表明[23]，HDL每降低1% ，AMI风险增加2%～3%，被认为是AMI 的独立致病因子。黄炫生等[24]研究提出HDL-C参与冠心病的发生，可判断老年冠心病病人病情严重指标之一。张玉美等[25]研究指出冠脉血管病变程度越重，HDL-C下降幅度越大。随着HDL-C的降低，受累的冠脉血管逐渐增多，即HDL-C与冠脉多支病变呈负相关[26]。陈志红[27]指出，LDL主要成分LDL-3，即小而密的LDL致动脉粥样硬化作用最强。并有研究显示小而密的LDL占优势的个体冠心病发病率增加3-4.5倍[28]。

2.6  高尿酸血症危险因素

自从1951年Gertler等[29]首次提出尿酸与心血管疾病之间可能存在复杂的相关作用以来，国内外学者围绕这一问题展开了大量研究。Duran等[30]的研究结果表明尿酸水平与冠脉狭窄程度呈显著正相关。使用Syntax积分法发现尿酸水平越高冠脉病变复杂程度越大[31]。杨喆等[32]研究提出：ACS患者血尿酸水平越高，冠脉狭窄程度越重;合并高尿酸血症的ACS患者接受PCI治疗时，发生冠脉慢血流的风险增加。Kaya等[33]研究认为尿酸与冠脉病变的严重程度及斑块钙化有关。并对急性心肌梗死患者2年的随访研究中发现，伴有HUA的急性心肌梗死患者再次心肌梗死、心力衰竭及猝死等不良心血管事件的发生率明显高于SUA组，提示HUA与动脉粥样斑块的稳定性有一定关系[34]。杜昭贵[35]认为血尿酸水平随着冠脉血管病变范围的扩大而增加，可作为冠心病的一个危险因素加以监测。SUA每升高1 mg/dL，心血管病病死率增加12%，并独立于传统危险因素：尤其是女性患者冠心病的发病率及风险显著增加[36]。

2.7  高同型半胱氨酸血症：

近来大量研究发现同型半胱氨酸是冠心病的独立危险因素[37]。Nagai等[38]提出血浆中Hcy水平升高可影响冠状动脉单支病变患者的侧枝循环形成。个别研究显示10%左右的冠心病应该归咎于高同型半胱氨酸血症[39]。大量流行病学及实验室研究资料表明，血清中同型半胱氨酸增高可加速动脉硬化的进展，从而导致心脑血管疾病及周围动脉疾病，是血管硬化的独立危险因素[40]。在一项冠心病高危人群的调查中发现冠心病危险性的10%由高同型半胱氨酸所致，在男性与女性中，同型半胱氨酸水平每增加5 μmol/L，其冠心病相对危险度分别为1.6与1.8[41]。

2.8  高血压危险因素

高血压在冠心病发生发展过程中起重要作用，许多流行病学和大规模临床试验证明血压水平尤其脉压水平与冠心病的发生率呈线性相关。Framing-ham研究显示，高血压患者较血压正常者冠心病发生危险增加2-3倍[42]。高血压患者长期的高压血流对血管壁产生压力和冲击力作用，使血管张力增高，引起动脉血管内膜机械性损伤，弹力纤维断裂，内膜对脂质通透性增强，血脂在血管壁累积，形成附壁血栓，导致动脉粥样硬化;同时高血压增强交感神经兴奋，释放儿茶酚胺增多，导致动脉血管壁受损，造成冠状动脉痉挛[43]。杨中锋等[44]研究认为：高血压病合并急性心肌梗死患者脉压差越大，冠脉病变越严重，越容易发生急性心肌梗死。

2.9  糖尿病危险因素

有研究表明，糖尿病患者较非糖尿病患者更易发生冠心病等心血管疾病，且发生二到三支病变的可能性大，伴糖尿病的患者冠脉狭窄程度及积分明显高于非糖尿病患者，且随血糖水平而升高，因心肌急性缺血而需要急症手术率增加，造成住院死亡率升高[45]。目前很多研究认为，2型糖尿病已经变成了心血管病的一个危险因素，且心血管病已经变成了2型糖尿病的最主要死因，其中尤以冠心病最为严重[46]。国外文献报道2型糖尿病人群中伴发冠心病的发生率是非糖尿病人群的10倍，同时伴发冠心病后其死亡率也是冠心病患者的2～3倍[47]。且糖尿病致死、致残的主要病因是心血管疾病，约70%～80%的糖尿病患者死于心血管疾病[48]。李彦芳[49]研究表明：合并2型糖尿病的老年冠心病患者女性患病率高于男性。

3 冠脉特点

ACS的中青年患者冠脉血管病变主要以单支病变为主，很少累及双支，甚至为三支及弥漫性病变，而ACS的老年患者冠状动脉病变主要以双支和三支病变为主，只有少数ACS的老年患者冠状动脉病变呈单支病变[50]。相关研究[51]表明中青年冠心病患者尤其是女性，更多见的是单支病变甚至是单个病变，并推测与斑块急性破裂有关。刘端绘[52]研究提示青年人单支病变你比较多见，考虑是血管内皮粥样硬化还没发展到比较严重的地步而已。

综上所述，通过近年的研究，人们对于急性冠脉综合征的危险因素及冠脉特点研究有了进一步的认识，这有助于在临床中的中青年急性冠脉综合征患者独特的危险因素及冠脉特点更进一步的规范化预防及治疗。提高中青年急性心脏事件抢救成功率。

4 展 望

中青年人患冠心病，不僅降低患者的生活质量，还过早消耗医疗资源、增加社会成本。不但个人的生活质量下降，也过早地给家庭和社会带来严重的负担。为了降低中青年急性冠脉综合症发病率，中青年人应建立良好的生活习惯，科学饮食，增加体育锻炼，提高睡眠时间与质量;严格控制与预防高血压、糖尿病与血脂异常等各种基础疾病，避免其诱发急性冠脉综合症。故此，我们对中青年独特相关危险因素与基线指标、冠状动脉病变特点的研究，以及其相互间的特点的分析与研究不仅优化胸痛中心针对这一类患者的流程图，同时补充心脏康复、综合预防治疗的策略，更好的指导临床治疗。

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