全胸腔镜与正中开胸心外科手术护理配合比较的新进展 ?

王波

【摘要】 近年来，随着“大数据”时代的到来，心脏外科手术不断进步，结合外周体外循环技术逐渐被应用，心外科手术方式逐渐由正中开胸至胸腔镜辅助小切口再至全胸腔镜下手术转变，而不同手术过程中的护理配合也有差异。本文主要对手术切口、手术视觉效果、手术配合方法及管理进行总结，以便更好地配合腔镜外科手术顺利进行。

【关键词】 全胸腔镜 心外科 护理配合 新进展

[Abstract] In recent years， with the advent of the “big data” era， cardiac surgery has made continuous progress， and peripheral cardiopulmonary bypass technology has been gradually applied， cardiac surgery has undergone a median thoracotomy to a thoracoscopy-assisted small incision and then to a total thoracoscopy， and there are large differences in nursing cooperation in different surgical methods. This paper mainly summarize the surgical incision， surgical visual effects， surgical cooperation methods and management， in order to better cooperate with the smooth progress of thoracoscopy surgery.

“微创”是当前外科的一个热门话题，而胸腔镜技术很好地诠释了“微创”的主题思想[1]。微创外科（minimally invasive cardiac surgery，MICS）指在顺利完成手术目的基础上，尽量做到最小的操作损伤和最少的生理性冲动传导异常，以达到最佳外科治疗效果的一种全新的外科操作技术[2]。

1954年，美国麻省总医院Gibbon医生发明体外循环技术[3]。早期体外循环建立的标准是经正中开胸入路对主动脉与腔静脉插管，是促使心脏直视手术得以实现的先决条件。正中锯开胸骨入路一直作为心脏外科手术的标准入路，具有暴露充分、手术视野清晰、操作方便、手术时间短等明显优势，但同时也需要面对组织创伤大、术中出血量多、患者术后恢复慢等问题。直至1996年，Carpentier等[4]完成首例腔镜系统辅助下二尖瓣成形术，发现其具有手术切口小、术后疼痛轻、恢复快等优点。此后，世界范围内相继开展了多例微创胸腔镜辅助二尖瓣手术。同时，德国Fromes等[5-6]提出了全新的经颈静脉、股动脉、股静脉插管建立外周体外循环方法，为心脏手术的微创腔镜化提供了基础。按照2004年美国胸外科医师协会给出的定义，凡具有不完全的正中胸骨切开和心肺循环的手术方式都属于微创心外科范畴[7]。腔镜外科是手术野显露的突破性改进，摒弃了传统的损伤较大的经切口直视显露手术野，而采用损伤较小的内窥镜技术来显露手术野。从外科手术切口的发展轨迹来看，经历了常规切口手术到小切口手术，再到腔镜外科（微创）手术，也符合微创外科定义[8]。

那么，传统开胸手术与胸腔镜开胸手术在护理上有何区别？笔者对相关进展进行综述，如下。

1 手术切口比较

目前，我国部分医院采用胸腔镜技术、外周体外循环技术和小切口技术相结合的术式[9]。右前外侧小切口心脏手术的切口可根据儿童、男性及女性生理特征来选择，男性与儿童根据胸廓大小决定，而女性多选择乳房下方，使切口方向顺着纹理方向，以便能被乳房遮盖而不易显露瘢痕[10-11]。胸腔镜下的手术方式主要分为胸腔镜辅助与全胸腔镜两种，前者的手术视野依靠胸腔镜与（经小切口）直视相结合;后者的手术视野完全依靠胸腔镜，从而将手术创伤降到最低。笔者所在医院采用的全胸腔镜技术结合外周体外循环技术为微创胸外科主要手术方式，其中胸腔镜下手术多于右胸壁分别做3个1～3 cm切口：第一切口为胸腔镜观察孔，根据患者手术方式及心脏影像学资料选择切口位置，常选择腋中线第5、6或7肋间;第二切口为术中主操作孔，根据心脏解剖位置及主刀医生的操作习惯选择切口位置，多位于腋前线第5肋间或偏锁骨或偏胸骨方向;第三切口为第2操作孔，因其常用于心包内置管，故切口位置选择应为上腔静脉体表投影与第3肋间的交点，位置相对固定。外周体外循环切口位置为右侧腹股沟韧带扪及股动脉搏动处，做纵向切口，长2～3 cm。

传统开胸手术的切口上缘位于胸骨上凹下1～2 cm至剑突处，长20～25 cm，采用胸骨锯正中劈开胸骨。在操作过程中，骨性胸廓的完整性及稳定性均会受到破坏，加之手术切口较长，创面大，患者术后容易出现疼痛时间长，胸骨愈合慢或不易愈合，切口感染，呼吸功能下降等并发症。同时，术后切口瘢痕的形成不仅影响患者的美觀，也会导致个别患者产生心理障碍。而全胸腔镜体外循环二尖瓣手术具有切口小、创伤轻、恢复快等优点，受到越来越多患者的认可[12]。同时，此术式不必使用胸骨锯，能够显著减轻患者的疼痛及缩短住院时间，减少家庭经济负担。由于完全胸腔镜心脏手术具有创伤小、严重并发症少、恢复速度快、患者接受度高及适合临床应用等优势，将会成为国内微创心脏外科领域发展的主要方向之一[13]。

2 手术视觉效果比较

常规正中开胸手术具有视野开阔、直观清晰的优点。随着医疗技术及设备的不断更新及发展，胸腔镜辅助下的心脏外科手术逐渐成熟，主要优点如二维图像清晰，术者仅凭借显示器中的图像就能完成镜下手术;缺点是二维图像的空间感欠佳。随着“大数据”时代的到来，医用图像显示系统设备在技术层面经历了二维（2D）-三维（3D）、标清-高清-全高清-超高清等一系列演变。欧阳淑仪等[14]认为，3D全胸腔镜下心外科手术视觉更佳，定位更精确，安全可靠，患者术后恢复快。由于胸腔镜具有放大作用及高清晰成像效果，能够更好地进行术中观察与止血，手术安全性较高。与正中开胸手术相比，腔镜手术观察视野较有限，且操作孔及观察孔的切口仅有1～3 cm，狭窄的空间不仅影响术者的操作，更增加了术中彻底止血的难度，可能需进行再次开胸止血[15]。因此，术者必须具有熟练镜下操作技术才能更好地完成胸腔镜手术。

3 并发症与生存率比较

Seeburger等[16-17]对2 000余例微创二尖瓣成形术患者进行长期随访，结果表明，微创手术围术期并发症更少，无论是近期还是远期效果均优于常规胸骨正中切口手术。

4 术中配合及管理比较

4.1 巡回护士配合

4.1.1 患者准备 提前1 d做好患者术前访视及宣教。利用手术室宣教手册简单介绍手术室环境，针对患者及家属的焦虑及紧张心理阐述腔镜手术的优点、围手术期需要注意的事项及大致的手术过程，得到患者及家属的信任及认同。必要时请手术医生一起进行沟通，避免因交流偏差导致患者心理产生更多疑虑，加重心理负担。手术当天，检查患者手术部位标识及皮肤情况，认真做好手术安全核查工作。在患者右侧上肢建立静脉通道，麻醉后由手术医生留置导尿管，记录术中尿量。在肩胛部至骶尾部下方垫上覆盖保温毯的回路垫，并于骨突处皮肤上粘贴美皮康泡沫贴。

4.1.2 体位管理 患者取仰卧位。右胸侧垫高20°～30°，右上臂上举，因右胸的倾斜角度并不能达到侧卧位姿势，故维持右臂最佳的状态是与身体垂直并与麻醉头架固定在一起，高度是手术床与患者右肩峰间的距离，同时需保证术野能够完好暴露。应尽量保持右上臂处于功能位，避免因体位不正确（如旋转过度）造成血管或神经损伤，影响患者术后正常肢体功能[18]。左上肢与患者身体相贴，中间用中单隔开，避免身体与电源连通可能导致的电击伤。

4.1.3 仪器设备管理 常用设备准备。体外循环机、Karl Storz 3D腔镜系统、除颤仪、电刀机、麻醉机等。仪器设备摆放位置：患者左侧从上至下摆放除颤仪-腔镜系统-电刀机;右侧从上至下摆放负压吸引器-体外循环机-洗手护士器械台。因手术切口要求，需使用两套电刀笔，一次性负极板无法满足手术需求，故选择负极板回路垫，内含高分子凝胶，使用时并不与患者身体直接接触，只靠重力作用，最大优点是能够同时接两套电刀笔，安全性较高，且能代替啫喱垫以有效防止压力性损伤。提前开机检查各仪器设备性能，保证处于完好状态。准备足够数量的3D眼镜，并提醒使用者注意使用及保管，用后及时归还或交巡回护士保管。

4.2 洗手护士配合

4.2.1 手术用品准备 对于胸腔镜心脏手术操作，需注意以下几点：（1）主动脉根部冷灌针荷包的缝线选择十分重要，常见Prolene或换瓣线。由于滑线材质的特性及与器械的相互作用常在镜下操作时出现断裂现象，严重影响手术质量，拖延手术时间。倪良春等[9]在34例胸腔镜辅助二尖瓣成形术临床分析中表明，为防止出血及术中打结断裂，一般选择换瓣线缝合主动脉根部荷包。而黄燕等[19]在5例胸腔镜下二尖瓣置换术的护理配合研究中与杜明玉[20]在195例胸腔镜下心房肿物切除术的手术配合研究中，均选择Prolene缝线作为主动脉根部的荷包缝合。因此，应根据术者的操作习惯准备不同的器械及用物，使手术配合更完善。（2）器械护士在协助术者打结时，应使用注射器或冲洗器推注生理盐水以润湿缝线及推结棒，避免因干涩导致缝线断裂或损伤血管引起出血[6]。随着专用的桥血管与冠状动脉吻合的无须打结的间断缝线的出现，使腔镜下或机器人冠脉搭桥吻合变得更加安全[21]。同时，术中所用缝线均应为带针缝线，应避免使用聚丙烯类缝线，因为此类缝线在钳夹时容易断裂，导致连续缝合失败[22]。（3）镜下心脏手术包含“腔中腔”即胸腔-心包腔-心腔过程，由于胸腔镜心脏手术视野范围较小，解剖位置局限，心内操作范围狭窄，需要借助特制的微创外科器械，如特制长杆笔式针持、组织牵开器、主动脉阻断钳及腔镜推结棒等才能更好地完成手术[23]。（4）由于术式的改变，手术套带长度要比常规开胸心脏手术长，剪成长约20 cm较适宜，相应的套管也应适当延长，且在使用前必须充分湿润，避免因干燥损伤组织或血管。（5）不同于正中开胸手术的是胸腔镜下手术患者无法使用心内除颤器，应提前将体表一次性除颤电极粘贴好，如需安装临时起搏导线，应在主动脉开放前放置，避免停机后心脏处于充盈状态，导致临时心外膜起搏导线安装困难[9]。

因此，洗手护士在原有心脏手术配合的基础上熟悉新的胸腔镜手术器械与使用材料显得尤为重要。

4.2.2 管道护理 （1）周围体外循环。完成腔镜辅助二尖瓣成形手术的前提是周围体外循环的成功建立，其优点在于周围体外循环管道不会遮挡原本有限的手术视野，不妨碍胸腔镜在显露手术野方面的操作[9]。因股动脉脉压较高，在置管成功后抽出管芯时，常导致大量出血而造成无菌单浸湿，应及时用拇指堵塞管口并用容器接住流出的血液，避免无菌单浸湿[6]。连接体外循环管道时应将管口压低，并缓慢松开夹管钳，避免因压力过高导致血液喷出，减少医护人员职业暴露的危险。股静脉插管管道的选择应依据患者体质量及静脉血管直径，避免过粗或过细。此外，由于常见股静脉插管导管具有细长且柔软的特性，因此在插管时常需配备导丝，因导丝较长且具有一定弹性，所以在取出时需将其盘成圈并尽量握紧，避免弹开被污染。插管完毕后，妥善固定管道，以免术中牵扯造成意外[6]。（2）二氧化碳气体管理。大量临床研究证实，二氧化碳充盈技术安全经济，有很好的排气效果，能够减少微血栓形成，对血流动力学稳定性没有影响[24-25]。由于二氧化碳易被人体内环境吸收，进行手术操作时给予低流量二氧化碳可帮助心内排气，能够防止空气栓塞[6]。在手术过程中，向术野吹入5%二氧化碳对于预防空气栓塞十分关键[26]。由于二氧化碳氣体在组织和血液中有很高的可溶性，在临床中经常被用来建立人工气腹和人工气胸，常规使用温度为21 ℃[27]。而人体的正常体温为36.5 ℃～37.0 ℃，手术中将未加温的二氧化碳气体输入机体后会增加额外的热量消耗，且随着气体的扩散，机体体温逐渐降低。此外，随着手术时间的延长，患者的体温也会明显下降[28]。张淼等[28]分析综合保温对141例胸腔镜手术患者术后低体温及复苏期并发症的影响，数据显示，二氧化碳气体吹入是鼻咽温下降的重要因素之一，控制其使用总量和输出量并将气体进行加温，可以防止大量低温的二氧化碳气体在一段时间内被吹入，从而减少机体额外热量的消耗，避免低体温形成。虽然笔者所在医院在冠状动脉搭桥手术中仍多使用二氧化碳吹气以防止微血栓形成及保持术野清晰，但在近来20例的胸腔镜心脏手术操作中均未使用二氧化碳吹气，且在临床实践中未见不良症状（血性泡沫痰）及理化指标异常，表明术中未发生空气栓塞，且手术及预后效果均满意。术中不采用二氧化碳气体吹入，对于护士而言，无需对二氧化碳的使用进行管理，可减少科室支出;对于患者而言，能够减轻经济负担，缩短住院时间。（3）引流管护理。开胸手术需常规放置心包与纵隔引流管，如胸膜破裂还需放置胸腔闭式引流管。而胸腔镜手术后只需在右侧胸腔放置引流管。祁长敏等[8]在胸腔镜与开胸二尖瓣置换术的护理研究比较中提出，胸腔镜二尖瓣置换术优于开胸二尖瓣置换术，具有胸腔引流管留置时间短、护理工作量少等优点。

4.2.3 无菌操作管理 因患者右侧上臂固定方式的缘故，头部观察区与手术区域间易出现无菌盲区，应及时提醒手术医生在铺巾时应于头部加一中单，两端展开固定好形成延伸型无菌区域，保证手术区域的无菌范围，并提醒麻醉医生对观察区的隔离与保护。

因此，相较于正中开胸手术，胸腔镜心外科手术具有创伤小、手术时间短等优势。从经济及技术角度而言，胸腔镜心外科手术更适于在国内基层医疗机构开展，并可通过添加先进的智能化辅助系统进一步实现胸腔镜设备的更新换代、胸腔镜专用手术器械的改进和多中心的模拟实战操作技术培训，达到技术和设备的可持续性发展。因此，胸腔镜心外科手术必然成为我国微创心脏外科发展的主方向[13]。另外，在护理过程中注重总结经验、系统培训、规范手术器械及设备的使用方法及步骤等，可以减少因护理工作影响手术进程的可能，提高术中护理安全及与术者配合默契程度[29]。

手术医生的丰富经验及操作技术也会使微创二尖瓣手术的体外循环时间及阻断时间相应缩短。胸腔镜手术中不进行二氧化碳气体吹入，既能缩短手术时间又可减轻患者经济负担。王俏丽[30]对胸腔镜下行房间隔缺损修补手术的85例患者进行临床护理，术前进行心理护理及健康宣教，术中给予密切护理配合，结果显示，患者的依从性和配合度均有所提高，且能够有效缩短手术时间，降低并发症发生率，有利于患者术后早日康复。

因此，临床对于手术室专科护士提出了更高要求：安排相对固定的器械护士，熟悉手术医生使用器械的习惯;了解胸腔镜及正中开胸手术的切口差异及解剖位置;了解手术方式，做好中转开胸的应急准备;熟悉手术设备的应用方法，包括电子摄像系统、胸腔镜专用手术器械;及时了解新的手术器械使用方法，熟悉新型手术材料的性能;充分做好术前准备及完善术中用物等，均是保障手术顺利完成的前提条件。

参考文献

[1]黄郴，徐驯宇.胸腔镜外科领域新进展[J].福建医药杂志，2017，39（4）：1-4.

[2]李世健，邢万红.微创外科在心脏外科领域的应用及其研究进展[J/OL].中华临床医师杂志：电子版，2015，9（18）：3431-3436.

[3] Gibbon J H.Application of a mechanical heart and lung apparatus to cardiac surgery[J].Minnesota Medicine，1954，37（2）：171-185.

[4] Carpentier A，Loulmet D，Carpentier A，et al.Open heart operation under videosurgery and minithoracotony.First case（mitral valvuloplasty） operated with success[J].Comptes Rendus De L Académie Des SciencesⅢ，1996，319（3）：219-223.

[5] Fromes Y，Gaillard D，Ponzio O，et al.Reduction of the inflammatory response following coronary bypass grafting with total minimal extracorporeal circulation[J].European Journal of Cardio-Thoracic Surgery，2002，28（4）：527-533.

[6]陈洁春，陈柳云，曾庆兵，等.胸腔镜辅助下二尖瓣置换术的护理配合[J].实用医学杂志，2014，30（22）：3663-3665.

[7] Gaudiani V A，Grunkemeier G L，Castro L J，et al.Mitral valve operations through standard and smaller incisions[J].Heart Surgery Forum，2004，7（4）：E337-E342.

[8]祁长敏，肖静蓉，郭静，等.胸腔镜与开胸二尖瓣置换术的护理研究比较[J].全科护理，2014，14（3）：263-265.

[9]倪良春，乔衍礼，陈国庆，等.胸腔镜辅助二尖瓣成形术34例临床分析[J].心肺血管病杂志，2013，32（6）：681-684.

[10]韦武利，王奇.右胸小切口心脏瓣膜手术应用研究进展[J].中国临床研究，2014，27（3）：362-363.

[11]周一凡，林辉，温昭科，等.部分体外循环胸骨旁小切口心脏不停跳二尖瓣置換术的研究[J].中国临床新医学，2012，5（10）：906-909.

[12]胡盛涛.临床微创心脏外科技术[M].合肥：安徽科学技术出版社，2005：200-207.

[13]贺清，金屏.完全胸腔镜技术在中国心脏外科领域的发展现状[J].中国胸心血管外科临床杂志，2017，24（1）：65-68.

[14]欧阳淑仪，谢庆，郭惠明，等.3D全胸腔镜下心脏外科手术患者50例的护理配合[J].岭南心血管病杂志，2015，21（6）：866-868.

[15]陈波，郭惠明.微创胸腔镜与传统正中开胸二尖瓣效果比较的进展[J].中国胸心血管外科临床杂志，2016，23（10）：1006-1011.

[16] Seeburger J，Borger M A，Falk V，et al.Minimal invasive mitral valve repair for mitral regurgitation：results of 1 339 consecutive patients[J].European Journal of Cardio-Thoracic Surgery，2008，34（4）：760-765.

[17] Dalfonso A，Capestro F，Zingaro C，et al.Ten years follow-up of single-surgeon minimally invasive reparative surgery for degenerative mitral valve disease[J].Innouations，2012，7（4）：270-273.

[18]李赟，韩小红.29例直视微创二尖瓣手术的配合体会[J].山西医药杂志：下半月，2013，42（11）：1306-1317.

[19]黄燕，罗红英，黄智慧，等.胸腔镜下二尖瓣置换术的护理配合[J].华西医学，2012，27（6）：924-926.

[20]杜明玉.胸腔镜下心房肿物切除术的手术配合[J].世界最新医学信息文摘，2017，17（50）：145.

[21]翁国星.胸腔镜微创手术的起始与发展[J].福建医药杂志，2017，39（3）：21-23.

[22]邵继凤，俞世强，段大为，等.电视胸腔镜下心脏手术的配合[J].第四军医大学学报，2003，24（3）：275.

[23] Hetzer R，Walter M D，Hübler M，et al.Modified surgical techniques and long-term outcome of mitral valve reconstruction in 111 children[J].Annals of Thoracic Surgery，2008，86（2）：604-613.

[24] Al-Rashidi F，Landenhed M，Blomquiet S，et al.Comparison of the effectiveness and safety of a new de-airing technique with a standarized carbon dioxide insuffation technique in open left heart surgery：arandomized chnicaltria[J].Journal of Thoracic & Cardiovascular Surgery，2011，141（5）：1128-1133.

[25] Byhahn C，Mierdl S，Meininger D.Hemodynamics and gas exchange during carbon dioxide insufflation for totally endoscopic coronary artery bypass grafting[J].Annals of Thoracic Surgery，2011，89（5）：1496-1501.

[26]王彬，程云閣，董念国.完全电视辅助胸腔镜与常规开胸行二尖瓣置换术的临床效果比较[J].中国微创外科杂志，2015，15（8）：681-683.

[27]林卫红，张菌清，钱黄静.加温二氧化碳建立气腹对腹腔镜手术患者体温及寒战发生的影响[J].中华护理杂志，2007，42（10）：953-954.

[28]张淼，张野，陈红，等.综合保温对胸腔镜手术患者术后低体温及复苏期并发症的影响[J].麻醉安全与质控，2018，2（1）：36-40.

[29]韩盖宇，卢嫦青，张燕，等.腔镜心脏外科手术的巡回护理[J].护士进修杂志，2017，32（7）：661-663.

[30]王俏丽.全胸腔镜下房间隔缺损修补术85例临床护理[J].齐鲁护理杂志，2015，21（2）：83-84.

（收稿日期：2019-12-26） （本文编辑：李盈）