经脐单孔腹腔镜与传统腹腔镜手术在输卵管妊娠治疗中的应用

桂甜甜 马鸿云 樊杨

【摘要】 目的：比较输卵管妊娠患者行保留输卵管的经脐单孔腹腔镜手术与传统腹腔镜手术治疗效果，总结经验。方法：回顾性分析宁夏回族自治区人民医院妇科2018年期间收治的158例输卵管妊娠患者的相关资料，总结经脐单孔腹腔镜手术在妇科手术应用中的经验。结果：试验组患者术后24 h口服镇痛药频次与术后戳卡（trocar）切口愈合患者满意例数优于对照组（P<0.05），试验组患者手术时间与对照组相比明显延长，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者术中失血量、术后24 h肛门排气例数、术后血hCG值下降至正常范围时间及住院时间无明显差异（P>0.05）。结论：经脐单孔腹腔镜手术操因其在传统腹腔镜基础上具有术后患者疼痛感更轻、术后戳卡穿刺切口愈合美容效果更佳、术中标本完整取出更加容易等优势，是传统腹腔镜手术的有益补充。

【关键词】 经脐单孔腹腔镜 传统腹腔镜 输卵管妊娠

[Abstract] Objective： To compare the effects of trans umbilical single-port laparoscopic surgery and traditional laparoscopic surgery in patients with tubal pregnancy in Ningxia， summarizing relevant experiences. Method： A retrospective analysis of 158 cases of tubal pregnancy patients admitted to the Department of Gynecology of Ningxia Hui Autonomous Region Peoples Hospital during the period of 2018. The experience of single-hole laparoscopic surgery in gynecological surgery has laid the foundation for the wide application of umbilical single-hole laparoscopic surgery in various surgical operations. Result： The number of patients with oral analgesics and postoperative trocar incision healing in the experimental group after 24 h was better than that in the control group （P<0.05）. The operation time and control in the experimental group were compared， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no obvious difference between the blood loss during operation， the number of anal exhausts at 24 hours after surgery， the time of -hCG reduction in post-operative down into the normal level and hospitalization time （P>0.05）. Conclusion： According to the results of this study， trans umbilical single-port laparoscopic surgery is a useful supplement to traditional laparoscopic surgery， because of its less postoperative pain， the cure of puncture point healing much better and the intraoperative specimen is easier to take out.

当今，医疗技术迅猛发展，人们日益注重人文关怀，如何能在相同治疗效果的前提下采用更加微创及“无痕”的手术方式成为了外科医师们的目标和追求。经脐单孔腹腔镜手术（trans umbilical laparo-endoscopic single-site surgery，TU-LESS）是将手术切口隐藏于脐孔或脐周，通过脐部皮肤的天然褶皱而遮蔽手术瘢痕，从而达到“无瘢痕手术”的目的[1]。与传统腹腔镜手术相比具有创伤更小、术后戳卡（trocar）切口愈合更加美观甚至“无痕”等优势[1]。TU-LESS目前在许多发达国家以及我国的北京、上海等一线城市已得到了广泛的开展及应用，但因多种原因，使得经脐单孔腹腔镜手术在宁夏地区的发展与推广相对较慢。为进一步探索经脐单孔腹腔镜手术在妇科手术领域中的应用、总结经脐单孔腹腔镜手术在妇科手术中的经验、为其在宁夏地区的广泛开展奠定一定的基础，本文选取2018年就诊于宁夏回族自治区人民医院妇科行传统腹腔镜及经脐单孔腹腔镜手术治疗的158例输卵管妊娠患者为研究对象进行统计学分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过国际疾病分类（ICD）编码检索，输入000.1（输卵管妊娠），检索并选择本科室于2018年1月1日-12月31日收治的158例输卵管妊娠患者的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：均符合《妇产科学》中异位妊娠相关诊断标准[2]，经B超等检查确诊为输卵管妊娠;有保留患侧输卵管意愿;进行腹腔镜手术患者。其中44例以经脐单孔腹腔镜下患侧输卵管開窗取胚术为主要手术方式的患者作为试验组，将同期114例行传统腹腔镜下患侧输卵管开窗取胚术作为主要手术方式的患者作为对照组。两组患者一般资料（年龄、体重指数、停经时间）进行比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 方法

两组患者均行常规术前准备，清洁脐孔，均已进行全身麻醉、辅以气管插管，留置导尿管并开放。

1.2.1 试验组术式 试验组采取经脐单孔腹腔镜下患侧输卵管开窗取胚术[3]：患者取仰卧位，常规消毒、铺巾、建立气腹，选择脐部入路：经脐做长约2 cm的纵行切口，置入腹部切口保护套及自制PORT[4]，调至头低脚高位，置入腹腔镜操作器械，吸引器清理腹盆腔积血，单极电钩与微型剪配合于患侧输卵管肿胀最明显处做长1～1.5 cm切口，暴露并完整取出妊娠组织，将组织置入取物袋中并经脐部切口完整取出，查无活动性出血，常规冲洗腹盆腔，使用INTERCEED防粘连膜包裹患侧输卵管预防术后粘连，可吸收线逐层连续缝合脐部切口，至皮肤后，采用皮内缝合，结束手术。

1.2.2 对照组术式 观察组取常规三操作孔传统腹腔镜下患侧输卵管开窗取胚术[3]：患者取仰卧位，于脐缘做长约1 cm横行切口，置入腹腔镜作为观察孔，在镜头透照下于脐下两指、左侧腹左旁开正中线2～3 cm为穿刺点置入直径为1 cm戳卡（trocar）作为第一操作孔，于左髂前上棘于脐连线肿外1/3出穿刺置入直径为0.5 cm戳卡（trocar）作为第二操作孔，进入腹腔后手术步骤同经脐单孔腹腔镜。

1.3 观察指标

观察指标包括患者手术时间、手术中失血量、术后24 h肛门是否排气、术后24 h口服镇痛药频次、术后戳卡（trocar）穿刺口愈合患者是否满意、住院时间及术后血hCG值降至正常范围的时间作为评估的主要观察指标[5-8]。

1.3.1 术后24 h肛门是否排气 术后24 h内患者自觉肛门排气时立即由手术医师或值班医师听诊肠鸣音评价肠功能恢复情况[7]。

1.3.2 术后24 h口服镇痛药频次 规定所有患者使用口服洛芬待因缓释片止痛（批准文号：国药准字H20010516，生产企业：西南药业股份有限公司），每次剂量均为1片，服用最大剂量不超过药物说明书规定剂量，记录术后24 h患者口服镇痛药次数。

1.3.3 术后戳卡（trocar）穿刺口愈合程度患者满意率判定标准腹部各穿刺口达Ⅱ/甲愈合，且无瘢痕增生、穿刺口愈合凹凸不平、疼痛、色素沉着则判定为美容效果良好[6]。通过医患双方共同评价、记录患者对腹部穿刺口愈合情况是否满意。

1.3.4 出院判定标准 术后24 h血hCG下降至术前50%以下，且继续呈持续倍数下降，患者生命体征平稳，查体无阳性体征，一般状况良好、无手术并发症[6]，可准予出院。

1.3.5 术后血hCG值降至正常范围的时间 出院后电话联系患者每周来院复查血hCG，记录血hCG降至正常范围时间[8]。

1.4 统计学处理

使用SPSS 25.0进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均顺利按预计手术方式完成手术，无中转开腹、无单孔腹腔镜中转传统腹腔镜及手术损伤等情况发生，手术效果满意，术后恢复良好，顺利出院。试验组患者术后24 h口服镇痛药物频次及术后戳卡（trocar）穿刺口愈合患者满意例数均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组患者手术时间与对照组相比明显延长，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者在手术中失血量、术后24 h肛門排气例数、术后血hCG值下降至正常范围时间及住院时间无明显差异（P>0.05），见表2。

3 讨论

随着当今腔镜手术技术的日臻完善，经脐单孔腹腔镜手术（TU-LESS）自被首次提出经过数十年的发展现如今已得到了越来越多医师和患者的尝试及肯定。多个研究证据表明经脐单孔腹腔镜与传统腹腔镜手术的治疗效果无明显差异[5-6]，而较传统腹腔镜而言，经脐单孔腹腔镜更有微创及无痕的优势[7]，且经脐单孔腹腔镜手术更易于标本完整取出[9-10]，降低了标本在腹腔的种植、扩散、感染等严重并发症发生的几率。研究显示无论是妇科的卵巢良性肿瘤、子宫肌瘤、盆底功能障碍性疾病甚至是早期的宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌等恶性疾病也可经单孔腹腔镜完成[11-12]。TU-LESS虽然在国外及国内一线城市已比较成熟、应用较广泛，但在宁夏地区的发展较慢、应用相对较少。正如本文研究所示，经脐单孔腹腔镜手术时间较传统腹腔镜长，也显示出我们的经验不足、技术不够成熟，尤其是单孔腹腔镜操作时器械之间的配合不同于传统多孔腹腔镜，对于精细操作特别是缝合、打结较传统腹腔镜更加困难，经过不断尝试，我们总结出可旋转视角扶镜减少视野局限，可适当增加“引线”及举宫利于手术部位的暴露，在缝合部分可充分利用正、反手相结合的方式降低缝合难度，打结时可使用线尾预套圈的缝线降低打结难度，充分利用吸引器的优势降低烟雾对手术视野的影响，而且随着手术器械飞速发展，现已研发出多种单孔腹腔镜专用器械（如单孔专用PORT、单孔腹腔镜镜头、可弯曲的单孔腹腔镜器械等）降低单孔腹腔镜的操作难度，相信随着微创手术技术不断发展与普及，今后宁夏地区的经脐单孔腹腔镜技术也必将逐一克服，如手术三角区丧失、操作器械的相互干扰、视野局限等多种难题，如传统腹腔镜一样在妇科疾病治疗中发挥重要作用、造福更多患者。

参考文献

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（收稿日期：2019-11-29） （本文編辑：张亮亮）