切开复位内固定结合植骨治疗骨质疏松性肱骨近端骨折改善行为能力的效果

吴玮伟 黄俭 陈路遥 王小平 胡世锵 韦展图

【摘要】 目的：分析切開复位内固定复位和植骨治疗骨质疏松性肱骨近端骨折改善行为能力的效果。方法：选取2015年1月-2019年6月本院收治的62例骨质疏松性肱骨近端骨折患者，按治疗方法分为Ⅰ组（采用切开复位内固定治疗，n=30）与Ⅱ组（采用切开复位内固定结合同种异体骨植骨治疗，n=32）。对比两组骨折愈合情况、肩关节功能改善效果、行为能力评分、不良反应发生情况。结果：两组治疗前躯体生活自理表（physical self-maintenance scale，PSMS）与工具性日常生活活动能力（instrumental activity of daily living，IADL）量表评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，Ⅱ组颈干角大小、PSMS及IADL量表评分均低于Ⅰ组，且骨折愈合时间更短，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：骨质疏松性肱骨近端骨折行切开复位内固定联合植骨治疗可以有效提高愈合效果，纠正肩关节功能，从而促进行为能力改善。

【关键词】 切开复位内固定 植骨 肱骨近端骨折 骨质疏松 行为能力

Effect of Open Reduction Internal Fixation Combined with Allogeneic Bone Grafting on Improving Behavior Ability of Osteoporotic Proximal Humeral Fracture/WU Weiwei， HUANG Jian， CHEN Luyao， WANG Xiaoping， HU Shiqiang， WEI Zhantu. //Medical Innovation of China， 2020， 17（11）： 0-044

[Abstract] Objective： To analyze the effect of open reduction internal fixation combined with allogeneic bone grafting on improving the behavior ability of patients with osteoporotic proximal humeral fractures.

Method： A total of 62 patients with osteoporotic proximal humeral fractures admitted to our hospital from January 2015 to June 2019 were divided into Ⅰ group （open reduction internal fixation， n=30） and Ⅱ group （open reduction internal fixation combined with allogeneic bone grafting， n=32）. The fracture healing， shoulder joint function improvement effect， behavior ability score and incidence of adverse reactions of two groups were compared. Result： There were no significant differences in physiscal self-maintenance scale （PSMS） and instrumental activity of daily living （IADL） scale scores between two groups before treatment （P>0.05）. After treatment， the humeral neck stem angle， PSMS and IADL scale scores in Ⅱ group were lower than those in Ⅰ group， and fracture healing time was shorter， there were significant differences （P<0.05）. There was no significant difference between two groups in the incidence of adverse reactions （P>0.05）. Conclusion： Osteoporotic proximal humeral fractures treated with open reduction internal fixation combined with allogeneic bone grafting can effectively improve the healing effect， correct the shoulder joint function， and promote the improvement of behavior.

[Key words] Open reduction internal fixation Allogeneic bone grafting Proximal humeral fractures Osteoporotic Behavior ability

First-authors address： Xiaolan Peoples Hospital of Zhongshan， Zhongshan 528415， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.11.010

肱骨近端是骨质疏松骨折的高发区域，该病一旦发生，会导致肩关节活动明显受限，对日常活动构成极大影响[1-3]。2015年1月-2019年6月本院采用切开复位内固定结合同种异体骨植骨治疗骨质疏松性肱骨近端骨折患者32例，与同期切开复位内固定治疗骨质疏松性肱骨近端骨折患者30例比较，探讨切开复位内固定结合同种异体骨植骨治疗骨质疏松性肱骨近端骨折骨折患者行为能力的改善效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月-2019年6月本院收治的62例骨质疏松性肱骨近端骨折患者。纳入标准：临床表现、影像学检查结果确诊为骨质疏松性肱骨近端骨折;新鲜骨折。排除标准：合并其他部位骨折;合并精神疾病;手术依从性差。按治疗方法分为Ⅰ组（采用切开复位内固定治疗，n=30）与Ⅱ组（采用切开复位内固定结合同种异体骨植骨治疗，n=32）。该研究已经伦理学委员会批准。

1.2 方法 Ⅰ组术前完善患肩关节正侧位及穿胸侧位片测量、肩关节CT平扫，利用肩关节CT薄层数据在Mimics15.0下行三维重建，了解骨折块移位情况进行术前规划[4-5]。患者全麻，平卧位，肩关节前外侧入路，触及喙突及定位三角肌肱骨端止点，做弧形切口，小心分离，从三角肌胸大肌间隙钝性分离，显露肱骨近端，牵引复位骨折端，2.0克氏针2～3枚经骨折远端向肱骨头植入临时固定，选用长度合适的锁定钢板，钢板顶端位于大结节尖端下方0.5～1 cm处放置，克氏针经钢板预留克氏针孔临时固定，C臂X光机透视了解骨折复位情况及调整钢板位置以确保准确植入钢板，肱骨干螺钉孔使用1枚普通螺钉固定，肱骨头植入5枚以上锁定螺钉，注意5枚螺钉的植入情况，需要保证植入的距离合理，以确保肱骨近端内侧壁良好支撑，肱骨干植入2枚锁定螺钉，透视了解螺钉情况以确保螺钉没有穿出肱骨近端关节面，拔除临时固定的克氏针[6]。冲洗伤口，逐层缝合伤口，术后第1天开始指导患者进行上肢功能锻炼，术后14 d切口拆线。Ⅱ组麻醉方式、手术体位、手术步骤基本同Ⅰ组，再植入螺钉前由肱骨近端外侧向肱骨头内植入同种异体骨3～5 cm3[7]。

1.3 观察指标与评定标准 比较两组骨折愈合情况、肩关节功能改善效果、行为能力评分、不良反应发生情况。骨折愈合情况以骨折线消失时间评价，肩关节正侧位及穿胸侧位片测量，记录骨折愈合时间。上肢運动功能采用FMA评分方法，总分126分，<53分为严重运动功能障碍，53～71分为明显运动功能障碍，72～89分为中度运动功能障碍，90～107分为轻度运动功能障碍[8]。行为能力以日常生活自理能力量表（ADL）评估，ADL量表包含躯体生活自理量表（PSMS）、工具性日常生活活动量表（IADL）两部分，其中PSMS分为如厕、进食、穿衣、梳洗、洗澡、行走六项内容，IADL分为打电话、备餐、做家务、购物、服药、洗衣、自理经济、使用交通工具八项内容，各内容满分4分，总分分值越低代表患者行为能力改善效果越好[9]。观察患者治疗期间是否出现肱骨头内翻、肱骨头是否发生塌陷、内固定脱落、骨折再移位等影响日常行为能力的不良反应，统计不良反应发生率。

1.4 统计学处理 将病例资料、研究数据录入IBM SPSS 25.0软件中分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 Ⅰ组，男7例，女23例;年龄54～90岁，平均（72.43±9.23）岁;骨折部位：左侧17例，右侧13例;骨折原因：车祸2例，跌倒28例;骨折AO分型：A2型6例，A3型9例，B1型3例，B3型5例，C1型3例，C2型1例，C3型3例;受伤至手术时间3～8 d。Ⅱ组，男6例，女26例;年龄56～90岁，平均（75.10±10.47）岁;骨折部位：左侧18例，右侧14例;骨折原因：车祸3例，跌倒29例;骨折AO分型：A2型5例，A3型8例，B1型3例，B3型5例，C1型5例，C2型2例，C3型4例;受伤至手术时间3～8 d。两组性别、年龄、骨折部位、骨白原因、骨折分型比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组骨折愈合情况对比 治疗后，Ⅱ组颈干角较Ⅰ组更接近解剖，且骨折愈合时间更短，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组上肢运动功能改善效果比较 Ⅰ组FMA评分为（74.49±6.98）分，Ⅱ组为（98.36±7.60）分，Ⅱ组上肢运动功能改善效果较Ⅰ组更好，差异有统计学意义（t=12.854 6，P<0.001）。

2.4 两组行为能力评分比较 两组治疗前PSMS、IADL量表评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;Ⅱ组治疗后PSMS、IADL评分较Ⅰ组更低，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.5 两组不良反应发生情况比较 Ⅱ组不良反应发生率较Ⅰ组低，但差异无统计学意义（字2=2.605，P=0.107），见表3。

3 讨论

肱骨近端由于解剖学位置特殊，是老年骨质疏松患者极易发生骨折的部位，直接或间接暴力均可导致骨折发生。该病出现后，可致患侧肿胀，出现瘀血斑，当骨折存在错位时，还会导致肩部明显肿胀畸形，严重影响肩关节的正常活动[10-12]。目前临床治疗该病以切开复位内固定配合早期锻炼为首选治疗方案，但应注意的是，单纯进行切开复位内固定，患者实施早期锻炼承担的重量易使骨关节面塌陷，且其存在内固定脱落的风险，导致患者行为能力无法有效恢复[13-14]。

为此，本研究提出在内固定复位基础上联合运用植骨治疗。该技术原理是指利用手术方式将同种异体骨移植到患者骨骼缺损、需要融合或加强的部位，以此促进缺损愈合，使骨代谢趋于平衡[15-16]。随着科学技术的迅速发展，植骨安全性的增加，目前植骨在骨折治疗中运用得越来越广泛。何继业等[17]锁定钢板结合腓骨植骨治疗骨质疏松性肱骨近端骨折，研究结果显示，治疗后患肩功能基本能达到健侧肩关节功能的90%，且患者均未出现内固定断裂等严重并发症，具有良好的可行性与安全性。为探明切开复位内固定联合同种异体骨植骨治疗的疗效，对本院收治的骨质疏松性肱骨近端骨折患者术后进行记录，Ⅱ组治疗后颈干角丢失较ORIF组更低，且骨折愈合时间更短（P<0.05）。这是因为骨质疏松患者骨折后肱骨头处于较大的空壳状态，缺乏骨质支撑，同种异体骨植入后可以增加螺钉的把持力给予断端更多骨面接触，促进肱骨断端愈合[18]。关注患者术后行为能力的恢复情况，Ⅱ组PSMS、IADL评分均低于Ⅰ组（P<0.05）。这得益于植入骨质填充对骨关节面及骨块的支持作用，其可以避免骨关节面塌陷，帮助患者开展早期负重锻炼，促进行为能力提高[19-20]。

综上所述，骨质疏松性肱骨近端骨折患者行切开复位内固定结合植骨治疗可以有效提高肱骨断端愈合效果，提高肩关节功能与行为能力，实施安全性较高，是具备临床诊疗借鉴与推行效能的手术方式。

参考文献

[1]伍兴，李雄涛，夏敬冬，等.超声引导闭合复位内固定治疗轻度移位的儿童肱骨外髁骨折[J].中华小儿外科杂志，2019，40（10）：939-943.

[2]苏驰，马长生.骨折块原位回植克氏针内固定治疗儿童陈旧性肱骨外髁骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2018，33（1）：74-75.

[3]秦为.老年骨质疏松症患者肱骨近端骨折应用微创钢板接骨技术的效果[J].中外医学研究，2018，16（31）：164-165.

[4]张文兵，刘星，何金洲，等.切开复位克氏针内固定+石膏外固定治疗儿童Gartland Ⅲ型陈旧性肱骨髁上骨折[J].中华创伤杂志，2018，34（5）：420-425.

[5]张辉，李开静.切开复位内固定结合大块植骨治疗失稳性儿童肱骨外髁骨折不愈合[J].中国骨与关节损伤杂志，2017，32（7）：760-761.

[6]中华医学会骨科学分会创伤骨科学组，中华医学会骨科学分会外固定与肢体重建学组，中国医师协会创伤外科医师分会创伤感染专业委员会，等.中国开放性骨折诊断与治疗指南（2019版）[J].中华创伤骨科杂志，2019，21（11）：921-928.

[7]蔡兵，于沈敏，林文，等.锁定钢板结合植骨重建内侧柱治疗老年肱骨近端骨折53例效果分析[J].中外医学研究，2017，15（19）：15-17.

[8]任荣，张楠，赵华国，等.经皮克氏针外侧固定与内外侧交叉固定治疗儿童肱骨髁上骨折的疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2019，34（3）：254-257.

[9]王自方，明立功，王新德，等.儿童肱骨外髁骨折的临床治疗[J].实用手外科杂志，2019，33（3）：291-293，308.

[10]马睿，陈辉，丑小冰，等.儿童肱骨外髁Ⅱ型骨折空心钉固定与克式针固定手术的疗效比较[J].解放军医学院学报，2018，39（12）：1061-1063，1105.

[11]涂丹，傅曙光.锁定加压钢板联合打压植骨治疗肱骨近端骨折的效果分析[J].中国医学创新，2019，16（22）：60-63.

[12]童杰，任国海.非结构性植骨结合锁定钢板支撑螺钉治疗老年肱骨近端脆性骨折[J].华南国防医学杂志，2018，32（4）：242-243，248.

[13]李明静，李凡，徐剑，等.克氏针内固定及植骨术治疗儿童陈旧性肱骨外髁骨折[J].中华手外科杂志，2018，34（1）：17-18.

[14]沈施耘，李雄峰，吴猛，等.锁定钢板结合不同腓骨植骨方式治疗肱骨近端骨折的生物力学稳定性分析[J].中华创伤骨科杂志，2019，21（5）：427-431.

[15]王尧，曹烈虎，崔进，等.锁定钢板联合同种异体腓骨植骨与半肩关节置换治疗老年复杂肱骨近端骨折疗效的对比研究[J/OL].中华肩肘外科电子杂志，2019，7（2）：128-135.

[16]颜灵松，陈榆，钟永翔.人工肱骨头置换与切开复位内固定对肱骨近端骨折患者术后康复的影响[J].中国药物与临床，2019，19（22）：3935-3936.

[17]何继业，张家红，王栋梁.锁定钢板结合腓骨植骨治疗骨质疏松性肱骨近端骨折的疗效分析[J].中国临床医生杂志，2016，44（6）：35-37.

[18]费凯，韩伟峰，王冰，等.肱骨近端锁定板治疗老年复杂肱骨近端骨折的疗效分析[J].实用骨科杂志，2019，25（10）：875-878.

[19]朱广伟，张新潮，张时超，等.半肩关节置换与肱骨近端内固定锁定系统钢板治疗老年复杂肱骨近端骨折的疗效对比[J].中国骨与关节杂志，2019，8（8）：593-598.

[20]谢明锐，唐诗添.微创锁定钢板内固定术治疗老年肱骨近端骨折患者的临床疗效分析[J].四川医学，2019，40（8）：834-837.

（收稿日期：2020-02-11） （本文編辑：程旭然）