OCTA在湿性年龄相关性黄斑变性疗效评估中的应用

汪 亮，吴文生，周 丽，李 燕，刘会德

0引言

年龄相关性黄斑变性(age-related macular degeneration,ARMD),是50岁以上人群常见的致盲眼病，脉络膜新生血管(choroidal neovascularization,CNV)是这些ARMD患者随访的一个重要危险因素。光学相干断层扫描成像(optical coherence tomography，OCT)如今已是眼科医生不可或缺的诊断检查设备，光学相干断层扫描血管成像(optical coherence tomography angiography,OCTA)是在en-face OCT基础上发展而来的一种新的最重要的无创成像技术，可以对黄斑区视网膜脉络膜血流进行实时成像，并且可以显示湿性年龄相关性黄斑变性(wet age-related macular degeneration,wARMD)患眼CNV位置、形态和范围等。RTVue OCTA新升级的测量软件AngioAnalytics，主要测量模式包括病灶面积、新生血管面积、无灌注区面积和血流密度等。这些测量数据对于疾病的客观评估、随访检测具有重要意义。本研究通过OCTA观察wARMD经玻璃体腔内注射抗血管内皮生长因子(anti vascular endothelial growth factor,anti-VEGF)药物治疗前后，黄斑区CNV病灶面积(CSA)、血流面积(CFA)、黄斑中心凹视网膜厚度(CMT)等变化，探讨OCTA对wARMD抗VEGF治疗效果的评估作用，从而为指导临床治疗提供更多的参考依据。

图1 wARMD患眼首次治疗前检查 A：眼底彩照可见黄斑区视网膜下玻璃膜疣及出血；B：FFA可见早期新生血管强荧光；C：FFA检查可见晚期荧光渗漏；D：眼底红外照片显示对应OCT-Bscan的扫描位置；E：OCTA检查视网膜外层可见界限清晰的团状新生血管形态，病灶内可见密集的细小毛细血管分支结构；F：OCTA检查脉络膜毛细血管层可见界限清晰的团状新生血管形态，病灶内可见密集的细小毛细血管分支结构；G：OCTA检查B-scan扫描可见视网膜层间积液、PED。

1对象和方法

1.1对象回顾性分析2018-02/2019-07在我院眼科确诊为wARMD并且在我院接受首次抗VEGF药物治疗及后续治疗的患者22例27眼纳入分析研究。所有患者前3mo，每月注射一次，连续3次，术后每月复查，后期如果符合再治疗标准给予按prn方案追加治疗(3+prn方案)。其中，男13例，女9例；单眼17例，双眼5例。年龄50～83(平均64.30±8.61)岁。首次诊断及纳入标准：(1)年龄≥50岁；(2)屈光不正小于-6.0D，最佳矫正视力0.05～0.5;(3)经OCT/OCTA检查发现有视网膜下玻璃膜疣和或视网膜层间积液、视网膜色素上皮层脱离(PED)；(4)FFA检查发现有视网膜新生血管(CNV)活动性渗漏；(5)OCTA检查可见较为清晰的CNV结构形态。排除标准：无法获取清晰的OCTA图像；合并有其他眼科疾病(不包括单纯的屈光不正)或全身疾病引起的视力损害。再次治疗标准：(1)由wARMD引起的视力下降≥5个ETDRS字母；(2)视网膜出血加重，或出现新的视网膜出血；(3)CMT增加≥100μm；(4)浆液性视网膜色素上皮脱离(PED)加重；(5)视网膜层间积液或者视网膜下积液。本研究经我院伦理委员会批准,所有患者均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1检查方法检查由同一名检查者独立完成。采用Optovue的RTVue-XR OCTA仪器，它是基于一个高速的频域OCT(SD-OCT)平台，使用AngioVue系统获取OCT血流图的操作如同获取传统三维OCT影像一样，扫描模式选用Angio Retina。系统模式可自动分层识别并通过en-face图显示外层视网膜，通过手动微调将原外层视网膜范围设置为内丛状层到Bruch膜范围，可以更好地全面观察CNV。标定出需要测量的CNV病变区域后，算法会自动提取病灶范围内的血流信号并标识为黄色。CSA、CFA值经自动统计后以平方毫米的单位进行表示。

1.2.2玻璃体腔注药患者取平卧位，盐酸奥布卡因表面麻醉，常规消毒铺巾，开睑器开睑。于患眼颞上方角膜缘后3.5～4.0mm处进针，注射抗VEGF药物(康柏西普)0.05mL。术中患眼出现眼压高、角膜水肿、眼球胀痛等情况，前房穿刺，放出适量房水。术后使用妥布霉素地塞米松眼膏包盖术眼。

2结果

所有患者经FFA检查发现有CNV活动性渗漏。OCTA检查可见清晰的CNV形态结构，与FFA早期CNV位置基本对应(图1)。抗VEGF药物治疗后，OCTA检查发现wARMD患眼CNV病灶面积及血流面积明显缩小(图2)。wARMD患眼经3+prn方案抗VEGF药物治疗，首次治疗后3mo BCVA、CMT、CSA、CFA较治疗前均有显著改善(表1)。Pearson相关分析结果显示，治疗后3mo BCVA与治疗前及治疗后3mo CMT、CSA、CFA均呈正相关(表2)。

图2 wARMD患眼首次治疗前及治疗后1、2、3mo OCTA图像 A、B、C、D：脉络膜毛细血管层CNV病灶，黄色为CNV血流面积，CSA和CFA不断缩小；A：治疗前；B：治疗后1mo；C：治疗后2mo；D：治疗后3mo。E、F、G、H：B-scan扫描图像，可见抗VEGF药物治疗后视网膜下强反射信号CNV病灶的高度不断下降；治疗后早期可见CMT明显下降，治疗后2、3mo CMT下降不明显；E：治疗前；F：治疗后1mo；G：治疗后2mo；H：治疗后3mo。

时间BCVA(LogMAR)CMT(μm)CSA(mm2)CFA(mm2)治疗前0.725±0.336262.125±61.8760.426±1.9250.126±0.082治疗后3mo0.512±0.367223.271±17.7950.085±0.0130.015±0.008 t4.4722.6184.2184.356P<0.0010.001<0.0010.002

表2 治疗后3mo BCVA与治疗前及治疗后3mo CSA、CFA、CMT的相关性分析

指标CMT治疗前治疗后CSA治疗前治疗后CFA治疗前治疗后BCVA(LogMAR)r0.4980.5530.5180.5320.6120.598P0.0420.0290.0360.0320.0170.021

3讨论

CNV是wARMD的重要病理特征，CNV的活动性判断是指导临床治疗和预后评估的重要指标[1-2]。RTVue-XR OCTA是在频域OCT(SD-OCT)平台上建设发展起来，对视网膜采取分层显示方式，能更好地显示CNV的形态及其在视网膜脉络膜中的位置。OCTA不仅可以检测出活动期CNV，甚至可以检测出FFA无法发现的静止期CNV[3-4]，其对Ⅰ型CNV和Ⅱ型CNV的检出率达到86%，特异性达到82%[5]。与FFA和ICGA相比，OCTA检测出的CFA值更小[6-7]。如今抗VEGF药物在wARMD广泛应用，并逐渐成为各种黄斑部CNV的首选治疗方案。虽然目前对抗VEGF药物治疗的治疗方案仍有争议[8]，但其安全性和有效性已经得到广泛认可[9-11]。在本研究中，wARMD患眼经3+prn方案抗VEGF药物治疗，OCTA检查可见wARMD患眼首次治疗前及治疗后1、2、3mo CNV逐渐萎缩；团状新生血管不断缩小；病灶内密集的细小毛细血管分支结构逐渐稀疏；视网膜层间积液和PED逐渐消失。OCTA可以直观清晰显示黄斑部视网膜结构和CNV病灶形态，这种直观对比可以为wARMD患者抗VEGF药物治疗应答情况提供可靠依据，这与周丽等[12]研究报道一致。

近年来，随着OCTA技术的日臻成熟，OCTA从定性评估CNV逐渐转变为定性与定量联合评估CNV[13]，不仅可以提供视网膜和脉络膜血管无创性三维血管造影，而且可以测量CNV的病灶面积和血流面积。OCTA被越来越多地用来检查和监测wARMD的CNV发生、发展及其变化情况[14-17]。如何安全、有效地判断wARMD的活动性及治疗效果，为临床治疗提供参考依据，成为临床上的迫切需求。Faatz等[18]采用OCTA观察分析了27例27眼wARMD患者接受抗VEGF药物治疗前后的CNV变化情况，发现治疗后CMT改变与CNV面积、CNV总长度和CNV毛细血管数量成正相关。Faatz等[19]利用OCTA比较分析了28例28眼wARMD患者接受抗VEGF药物治疗前后的CNV变化情况，发现治疗后CNV的血管长度和细小数量较治疗前显著下降，并且与治疗后BCVA(LogMAR)和CMT呈正相关。刘珏君等[20]观察比较了17例17眼特发性脉络膜新生血管患者抗VEGF药物治疗前后CNV变化情况，发现治疗后BCVA(LogMAR)与治疗前及治疗后3mo CSA、CFA呈正相关，与CMT无显著相关。在本研究中，我们对wARMD患者采用3+prn方案给予玻璃体腔注射康柏西普治疗，首次治疗后3mo BCVA(LogMAR)、CMT、CSA、CFA较治疗前均有显著改善(P<0.05)；另外，我们还发现，wARMD患者接受3+prn方案抗VEGF药物治疗后3mo BCVA(LogMAR)与治疗前及治疗后3mo CSA、CFA呈正相关(P<0.05)。因此，我们认为，CMT、CSA和CFA值变化可以在一定程度上预测wARMD患者接受3+prn方案抗VEGF药物治疗效果情况，为wARMD的治疗和预后评估提供参考。

综上所述,本研究结果发现,OCTA可以直观清晰显示CNV病灶形态，并提供CMT、CSA、CFA等指标数据,为wARMD的治疗和预后评估提供参考。但本组研究样本数量较少、分析因素有限、临床随访观察时间短,而且手动绘画CNV病灶不可避免地存在较大误差，因此我们期待今后检测设备仪器和数学运算模型的发展升级以及大样本量、多因数、长期随访观察分析，以期发现更敏感、更可靠的检测指标来监测CNV的发展变化情况，为wARMD的发生、发展及治疗预后判断提供参考。