纤维支气管镜联合抗生素灌洗治疗ICU机械通气合并肺部感染的临床转归分析*

李绚梅 邓爱兵 兰伟途 徐 锋*

在临床中，重症监护室(intensive care unit，ICU)住院患者常因病情危重需采取机械通气治疗来降低患者呼吸功耗，纠正缺氧、改善通气。然而，由于患者卧床，身体活动受限，在机械通气的同时推动痰液在气压作用下向支气管深部移动，患者痰液易被潴留在呼吸道深部，导致呼吸道梗阻及肺部感染发生率增加[1]。目前，临床主要采用抗感染治疗抑制肺部感染的进一步加重，但随着抗生素耐药性的增加，常规抗生素治疗效果欠佳，尤其是针对自身免疫功能无法抵抗炎症反应的人群，抗生素治疗效果并不理想[2]。纤维支气管镜肺灌洗作为一种高效、无创且并发症少的技术操作，目前已广泛应用于临床。纤维支气管镜下应用抗生素，通过支气管黏膜吸收，可直接到达感染部位，实现局部抗菌消炎效果[3-4]。目前鲜有关于纤维支气管镜联合抗生素灌洗治疗ICU机械通气合并肺部感染的报道。为此，本研究展开纤维支气管镜联合抗生素灌洗治疗ICU机械通气合并肺部感染的临床转归前瞻性探究，旨在为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2019年3月于沧州市人民医院呼吸与危重症医学科收治的90例ICU机械通气合并肺部感染患者，按照随机数表法将其分为观察组和对照组，每组45例。观察组中男性25例，女性20例；年龄40～65岁，平均年龄(57.64±7.13)岁；平均病程(6.84±1.07)d；基础疾病中慢性阻塞性肺疾病22例，多器官功能衰竭11例，高位截瘫6例，其他6例。对照组中男性27例，女性18例；年龄41～66岁，平均年龄(57.05±7.14)岁；平均病程(6.56±1.13)d；基础疾病中慢性阻塞性肺疾病23例，多器官功能衰竭9例，高位截瘫7例，其他6例。两组一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究获医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准： ①符合《医院感染诊断标准(试行)》[5]中肺部感染诊断标准，肺部影像学检查显示有明显感染灶；②咳痰无力，气道分泌物粘稠，有气道阻塞现象；③具备经口气管插管或气管切开制造的人工气道；④预计入住ICU时间达到实验操作及检测时间要求；⑤患者及其家属知情且同意。

(2)排除标准： ①活动性大咯血、严重心肺功能障碍、严重凝血功能障碍、严重高血压及心律失常及全身情况极度衰竭等纤维支气管镜使用禁忌证者；②免疫抑制、免疫缺陷、肿瘤及器官移植等免疫功能低下者。

1.3 仪器设备

BF-P30型纤维支气管镜(日本Olympus公司)；PL2200型锐锋血气分析仪(南京普朗医疗设备有限公司)；7080型全自动生化分析仪(日本Hitachi公司)；Zybio-Q7型免疫定量分析仪(重庆中元生物技术有限公司)；XT-4000i型白细胞计数仪(日本Sysmex公司)；BD FACE Canto Ⅱ型流式细胞仪(美国Beckman Coulter，Inc.公司)；DRXEVP-09050型X射线机[Carestream锐珂(上海)医疗器材有限公司]；VELA型呼吸机(美国CareFusion公司)。

1.4 治疗方法

(1)对照组：给予常规抗生素治疗，包括予以抗感染、雾化吸入、化痰止咳、支气管舒张药物等对症支持治疗，并根据患者自身情况采取一次性封闭式无菌吸痰管进行吸痰。

(2)观察组：在常规抗生素治疗基础上采用Olympus BF-P20型FB(内径2.0 mm，外径4.9 mm)纤维支气管镜联合抗生素灌洗治疗，局部应用药物采用氨溴索。人工气道进镜，经气管插管进入气管、支气管、叶支气管开口，吸引沿途粘稠痰液，留取痰液标本送检。使用生理盐水150 ml进行冲洗，每次注入病变叶段及亚段支气管15～25 ml即可吸出，动脉血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)低于85%应立即停止，待患者SpO2上升至95%后重复操作直至管腔通畅，随后使用纤维支气管镜活检孔向各病变部位注入氨溴索，即可撤出支气管镜。治疗后1 d复查胸部X射线，此后每4 d进行胸部X射线复查1次，每周复查血常规、血清C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)和降钙素原(procalcitonin，PCT)2～3次，并根据患者病情开展重复灌洗。

1.5 观察指标

(1)疗效标准[5]：①显效，临床症状消失，痰量明显减少，肺部啰音消失，胸片或肺X射线片阴影吸收＞3/4；②有效，临床症状明显减轻，痰量减少，肺部啰音减少，胸片或X射线片阴影吸收＞1/2；③无效，临床症状无减轻或加重，胸片或肺X射线片阴影无吸收或增加。总有效率=(显效+有效)病例数÷总病例数×100%。

(2)血气分析指标水平：分别于治疗前及治疗后7 d，采用PL2200型锐锋血气分析仪测定SpO2、动脉血氧分压(arterial oxygen partial pressure，PaO2)及动脉血二氧化碳分压(arterial blood carbon dioxide partial pressure，PaCO2)。

(3)炎性因子水平：分别于治疗前及治疗后7 d，检测CRP、白细胞(white blood cell，WBC)、PCT及中性粒细胞占比，CRP水平采用免疫比浊法检测；PCT采取Zybio-Q7型免疫定量分析仪检测，WBC采取XT-4000i型白细胞分析仪检测，中性粒细胞采取BD FACS Canto Ⅱ型流式细胞仪检测。

(4)呼吸指标：分别于治疗前及治疗后7 d，呼吸机检测呼吸做功(work of breathing，WOB)及动态肺顺应性(dynamic lung compliance，DLC)。

(5)不良反应：对比两组心率失常、剧烈咳嗽、一过性高血压以及气道出血不良反应情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS19.0软件处理上述数据，以百分率(%)表示计数资料，组间行x2检验；计量资料呈正态分布，以均值±标准差(±s)表示，组间行t值检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效对比

观察组治疗总有效率为93.33%，对照组为73.33%，两组相比差异有统计学意义(x2=6.480，P＜0.05)，见表1。

表1 两组临床疗效对比[例(%)]

2.2 两组治疗前后血气指标对比

两组治疗前血气指标SpO2、PaO2和PaCO2对比差异无统计学意义(t=0.981，t=0.174，t=0.141；P＞0.05)；观察组和对照组治疗后SpO2和PaO2均显著高于治疗前，差异有统计学意义(t观察组=6.113，t=15.312；t对照组=3.670，t=12.089；P＜0.05)，PaCO2显著低于治疗前，差异有统计学意义(t=9.472，t=5.971；P＜0.05)；观察组治疗后SpO2和PaO2水平显著高于对照组，差异有统计学意义(t=2.033，t=2.777；P＜0.05)，PaCO2水平显著低于对照组，差异有统计学意义(t=4.217，P＜0.05)，见表2。

2.3 两组治疗前后血清炎症因子水平比较

治疗后观察组和对照组CRP、WBC及PCT均显著低于治疗前，中性粒细胞高于治疗前，差异有统计学意义(t观察组=15.824，t=14.571，t=8.099，t=3.073；t对照组=14.497，t=9.202，t=7.215，t=2.294；P＜0.05)；观察组治疗后CRP、WBC和PCT均显著低于对照组，中性粒细胞高于对照组，差异有统计学意义(t=34.616，t=6.318，t=7.736，t=4.117；P＜0.05)，见表3。

表2 两组治疗前后血气指标对比(±s)

表2 两组治疗前后血气指标对比(±s)

注：表中SpO2为动脉血氧饱和度；PaO2为血氧分压；PaCO2为二氧化碳分压

表3 两组治疗前后血清炎性因子水平比较(±s)

表3 两组治疗前后血清炎性因子水平比较(±s)

注：①表中CRP为血清C反应蛋白，WBC为白细胞计数，PCT为降钙素原；②*为治疗前后比较，P＜0.05

表4 两组肺功能及呼吸功能指标对比(±s)

表4 两组肺功能及呼吸功能指标对比(±s)

注：表中WOB为呼吸做功；DLC为动态肺顺应性

表5 两组不良反应发生情况对比[例(%)]

2.4 两组肺功能及呼吸功能指标对比

两组治疗前呼吸功能WOB和DLC指标比较，差异均无统计学意义(t=0.412，t=1.513；P＞0.05)；观察组和对照组治疗后DLC显著高于治疗前，差异有统计学意义(t=8.105，t=7.234；P＜0.05)，WOB显著低于治疗前，差异有统计学意义(t=28.314，t=8.372；P＜0.05)；观察组治疗后WOB显著低于对照组(t=22.754，P＜0.05)，而DLC与对照组比较差异无统计学意义(t=1.792，P＞0.05)，见表4。

2.5 两组不良反应发生情况对比

观察组不良反应总发生率为24.44%，对照组为17.78%，两组比较差异无统计学意义(x2=0.600，P＞0.05)，见表5。

3 讨论

机械通气是抢救ICU危重患者呼吸衰竭的有效措施，但作为一种有创操作，其对患者上呼吸道的破坏易使之丧失其自然防御功能，增加气道损伤及呼吸机相关肺炎感染概率。而在ICU机械通气中肺部感染的患者往往在气道深部潴留较多分泌物，这些分泌物阻塞支气管腔，易影响通气功能，引发呼吸衰竭，并导致肺部感染加重或反复出现[6-7]。敏感抗生素的使用及痰液引流是控制肺部感染的关键，但普通吸痰对肺段以下支气管内的分泌物吸引作用力不足，效果欠佳，易导致气道黏膜破损出血[8]。

近年来的多项研究发现，纤维支气管镜可达肺叶、肺段及肺段以下支气管，并在直视下操作，直观地观察气管、支气管黏膜水肿、糜烂、出血及肿物等情况，逐级吸净或冲洗干净气道内分泌物，改善通气功能，其创伤小，重复性及可控性强，并破坏病原菌繁殖基础，从病原上抑制肺部感染[9-10]。本研究中，纤维支气管镜联合抗生素灌洗治疗总有效率为93.33%，显著高于对照组的73.33%。CRP、WBC及PCT是一种当人体遭受各种致病微生物侵袭时会迅速被合成升高的物质，因此对患者进行炎性因子水平检测可有助于判断患者是否患有病菌导致的感染[11]。本研究中，两组患者经7 d治疗后血清CRP、WBC及PCT水平都有所下降，但观察组CRP、WBC及PCT水平显著低于对照组，提示纤维支气管镜联合抗生素灌洗治疗较常规抗生素治疗有更好的抗感染水平，与既往报道[12-13]相符。

严重肺部感染患者往往伴肺氧合功能损害，且同时伴气道阻力、WOB和DLC降低，处理不当会引发呼吸衰竭。本研究发现，随着肺功能的改善，两组患者呼吸功能也有所好转，WOB显著降低证实了这一点，与石泽亚等[14]研究基本相符。究其原因，可解释为纤维支气管镜联合抗生素灌洗可对患者支气管黏膜提供一种表面冲击力，从而对黏膜表面的黏液及代谢物起松弛作用，并将液化的黏液按预定方向冲出体外，推动痰液排除，从而改善呼吸功能[15-16]。本研究表明，纤维支气管镜联合抗生素灌洗治疗产生的不良反应与常规抗生素治疗无明显增加，提示纤维支气管镜联合抗生素灌洗治疗具有较高的安全性，可用于临床治疗。但本次研究时间较短、选取案例较少，长期预后及转归分析还待进一步研究。

4 结论

纤维支气管镜联合抗生素灌洗可有效改善ICU机械通气合并肺部感染的肺功能及呼吸功能，临床疗效显著，且可降低血清炎性因子表达，抑制体内炎症反应，不良反应少，相比常规抗生素干预未出现显著不良反应，具有良好的临床应用价值。