CT引导下微创介入联合疗法对腰椎间盘突出症患者VAS评分和手术相关并发症的影响*

董 蕊 徐幼苗 张志利*

腰椎间盘突出症主要是指患者腰椎间盘软骨板、纤维环、髓核等各部分出现程度不一的退行性改变，在外在因素的影响下髓核脱出于椎管内的一种疾病[1-2]。随着近年来医疗技术水平的不断提升，临床上对于腰椎间盘突出症的手术治疗方式也越来越微创化[3-4]。目前，临床上较为常用的方法主要有臭氧消融术、射频消融术、椎间盘旋切术、椎间盘成形术以及化学溶盘术等，根据临床上椎间盆突出的发病原理，其治疗切入点应该集中在消除致痛因子和椎间盘减压方面[5]。本研究旨在分析探讨CT引导下微创介入联合疗法对腰椎间盘突出症患者视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分和手术相关并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年7月至2018年7月在秦皇岛市第一医院住院治疗的63例腰椎间盘突出症患者，其中男性33例，女性30例；年龄23～66岁，平均年龄(43.39±5.49)岁；按照治疗方法的不同，将其分为臭氧+胶原酶注射组、臭氧+射频组和臭氧+胶原酶+射频组，每组21例。所有患者均为经过保守治疗而效果不佳的患者，经过医院医学伦理委员会批准后，所有腰椎间盘突出症患者及其家属均知情同意，并且自愿参与本次研究。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①符合临床上腰椎间盘突出症相关诊断标准[6-7]而经影像学检查后均确诊为腰椎间盘突出症患者；②主要症状为腰痛伴下肢放射痛，腿痛重于腰痛；③伴有下肢相应皮节、肌节的功能障碍及腱反射改变，患肢直腿抬高试验阳性；④CT或MRI表现与患者临床症状和体征相符合，腰椎动态X射线检查无阶段性腰椎不稳定；⑤矢状位MRI示脱出髓核向上方移位不超过上位腰椎的椎弓根下缘下方3 mm、向下方移位不超过下位椎弓根中线水平，轴位MRI示椎间盘突出不超过双侧关节突关节的内侧缘连线。

(2)排除标准：①症状和体征与影像学表现不一致；②出现马尾综合征等严重神经损害情况；③影像学上出现中央椎管狭窄、腰椎节段不稳定；④重度腰椎间盘突出；⑤患者的腰腿痛症状是由内科相关的神经系统疾病引起。

1.3 仪器设备

采用Humazon promedic型赫美斯三氧治疗系统(德国赫美斯公司)；Optima 660型螺旋CT(美国GE公司)。RFG-4型COSMAN射频消融治疗仪(美国Optimus Medical公司)。

1.4 治疗方法

(1)臭氧+胶原酶注射组：CT检查确认穿刺部位位于椎间隙中心偏后则为成功，成功后抽取60 mg/L臭氧纯氧混合气10～20 ml，退行至椎间孔位置再注入浓度为25～30 mg/L的臭氧纯氧混合气5～10 ml，推注地塞米松磷酸钠注射液1 ml封口后撤针。术后患者硬板床静卧休养3 d，然后可下地走动，2周后方可进行腰背部康复运动。术后首日给予20%甘露醇注射液250 ml静脉滴注脱水。每晚睡前口服氯雷他定片10 mg，连服3 d。对于疼痛剧烈不能入睡者可视情况给予布洛芬缓释胶囊。胶原酶溶核术是利用胶原酶特异性水解胶原蛋白而不破坏周围的组织细胞和神经细胞的特性，将胶原酶注射到突出的髓核内或周围，达到消除椎间盘突出物对神经根的压迫和刺激的作用。

(2)臭氧+射频组：CT引导下穿刺针到达椎间隙中心偏后位置后，采用COSMAN RFG4射频消融治疗仪先予高频100 Hz、电流0.8～2.0 mA的生理刺激，患者无剧烈疼痛可证明毁损区内无感觉神经存在；再予低频3～10 Hz、电流1～2.5 mA生理刺激，患者无下肢肌肉收缩现象，可证明毁损区内无运动神经存在，予以射频热凝85 ℃、90 s，再通过射频针注入臭氧，治疗方法同上。

(3)臭氧+胶原酶+射频组：穿刺方法同臭氧+射频治疗组，再经穿刺针注入椎间盘内胶原酶600 U，采用经侧隐窝入路胶原酶髓核溶解术，在CT辅助下确定病变节段，以病变节段棘突下缘为中心水平放置3根钢针，观察钢针与椎间盘、椎间盘孔的位置关系，选取适当的穿刺平面，消毒铺巾，取病变节段椎间隙向患侧旁开1/2小关节间距处行穿刺，利多卡因局部浸润麻醉，采取22 G腰椎穿刺针穿刺，穿刺至病变椎间隙，注入胶原酶600 U，拔管后压迫止血。

1.5 观察与评价指标

记录3组患者治疗前后的VAS评分，比较3组患者治疗优良率及不良反应发生率的临床治疗效果。

1.6 统计学方法

使用SPSS21.0软件统计分析临床资料，计数资料以(%)表示，比较采用x2检验，符合正态分布，计量资料采用均值±标准差(±s)表示，比较采用双侧t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 三组腰椎间盘突出症患者治疗前后的VAS评分情况对比(分,±s)

表1 三组腰椎间盘突出症患者治疗前后的VAS评分情况对比(分,±s)

注：表中*为治疗后臭氧+射频组与臭氧+胶原酶+射频组与臭氧+射频组比较，差异有统计学意义(t=4.873，P＜0.05)

表2 三组腰椎间盘突出症患者治疗后3个月的临床疗效对比

2 结果

2.1 三组患者治疗前后VAS评分情况对比

三组腰椎间盘突出症患者治疗前的VAS评分差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后三组腰椎间盘突出症患者的VAS评分均显著低于治疗前，差异有统计学意义(t=4.669，t=4.158，t=3.892；P＜0.05)；治疗后臭氧+胶原酶注射组和臭氧+射频组腰椎间盘突出症患者的VAS评分差异无统计学意义；但臭氧+胶原酶+射频组腰椎间盘突出症患者的VAS评分分别低于臭氧+胶原酶注射组和臭氧+射频组，差异有统计学意义(t=4.938，t=4.873；P＜0.05)，见表1。

2.2 三组患者治疗后3个月临床疗效对比

经过治疗后臭氧+胶原酶注射组和臭氧+射频组腰椎间盘突出症患者之间的优良率及不良反应发生率差异无统计学意义；经过治疗后臭氧+胶原酶+射频组腰椎间盘突出症患者的优良率和不良反应发生率均显著低于臭氧+胶原酶注射组和臭氧+射频组患者，差异有统计学意义(x2=4.290，x2=4.239；P＜0.05)，见表2。

2.3 典型病例分析

患者女性，55岁，腰部及右下肢疼痛7年，加重5 d，经臭氧+胶原酶+射频热凝联合治疗后7个月复查，腰腿部疼痛消失，腰椎MRI提示腰椎4/5椎间盘回缩，治疗效果显著，见图1和图2。

3 讨论

图2 腰椎间盘突出症患者手术前后腰椎CT影像

腰椎间盘突出症主要发病人群为中青年，该病是因为多种原因导致的一种髓核突出、纤维环破裂以及椎间盘变性疾病，腰腿疼痛是该病较为常见的临床症状[8-9]。腰椎间盘突出症在临床可以根据其脱出程度的差异将其划分为脱出型和突出型以及膨隆型3种，或是根据患者的治疗需要将其划分为髓核脱出型和髓核高压型以及神经根炎症型3种[10-11]。由于对马尾神经和神经根的压迫使得患者出现下肢放射性疼痛和腰背部疼痛，病情严重者会对其生活质量造成极大的影响，因此对于保守治疗效果不佳的患者均需要采用外科手术治疗[12-13]。

传统的外科手术不仅费用昂贵，且对患者的创伤也比较大，患者术后恢复速度较慢。随着医疗设备的发展和技术水平的不断提升，椎间盘介入技术以其微创的特点得到了临床上广泛的关注，该技术不仅能够在很大程度上降低患者的医源性损伤，同时也能够取得较为理想的治疗效果[14-17]。根据有关研究资料显示，臭氧治疗能够有效抑制患者的自身免疫，并且起到氧化、止痛和消炎的作用，当给予患者注射臭氧后，其椎间盘内外的臭氧能够快速地对引起疼痛的致炎因子进行清除，从而迅速缓解患者的临床症状[18]。

本研究中三组腰椎间盘突出症患者治疗前的VAS评分并无明显差异；三组腰椎间盘突出症患者治疗后的VAS评分均显著低于治疗前；治疗后臭氧+胶原酶注射组与臭氧+射频组腰椎间盘突出症患者的VAS评分并无明显差异；治疗后臭氧+胶原酶+射频组腰椎间盘突出症患者的VAS评分分别低于臭氧+胶原酶注射组和臭氧+射频组患者，提示3种治疗方案均能够有效改善腰椎间盘突出症患者的临床症状，具有较好的止痛效果，但是联合疗法的治疗效果显著优于臭氧+胶原酶注射治疗和臭氧+射频治疗。经过治疗后臭氧+胶原酶注射组和臭氧+射频组腰椎间盘突出症患者之间的优良率及不良反应发生率均无明显差异；经过治疗后臭氧+胶原酶+射频组腰椎间盘突出症患者的优良率和不良反应发生率均显著低于臭氧+胶原酶注射组和臭氧+射频组两组患者。即对于腰椎间盘突出症患者而言，联合采用臭氧+胶原酶注射治疗和射频治疗的疗效显著优于单一使用其中一项治疗，并且前者的不良反应发生率极大降低，具有较高的安全性。

4 结论

CT引导下微创介入联合疗法能够有效改善腰椎间盘突出症患者的VAS评分和临床疗效，减少其手术相关并发症的发生，值得在临床上加以推广运用。