颅脑损伤后CT影像特点及神经内分泌变化研究*

吴泽健 许 欢 徐 蓉 邱炳辉 蔡裕兴*

颅脑损伤为导致患者死亡或者重度残疾的常见疾病，具有极高致残率与致死率，可对患者及其家庭生活造成严重影响[1-3]。颅脑损伤具有病情变化快的特点，早期准确诊断与评估病情，对临床治疗决策、合理应用医疗资源以及疗效判定等具有重要意义。CT诊断具有客观、操作便捷等特点，已成为临床诊断急性脑损伤病情首选方式[4-6]。本研究旨在探讨颅脑损伤后CT影像特点，并观察神经内分泌变化，以期为脑损伤后早期可靠诊断及病情评估提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年2月南方医科大学南方医院收治的94例颅脑损伤患者，其中男性53例，女性41例；年龄18～68岁，平均年龄(38.79±5.14)岁。按照入院时的格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)评分，将其分为轻型组(13～15分，25例)、中型组(9～12分，36例)与重型组(3～8分，33例)。轻型组中男性15例，女性10例，平均年龄(39.23±5.18)岁，体质量指数(body mass index，BMI)为(22.96±2.63)kg/m2；中型组中男性20例，女性16例，平均年龄(38.51±5.10)岁，BMI为(23.08±2.70)kg/m2；重型组中男性18例，女性15例，平均年龄(39.17±5.16)岁，BMI为(22.94±2.61)kg/m2。另选取同期25名健康体检者并纳入健康对照组(体检结果显示正常，对研究知情)。所有患者一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①具有颅脑外伤史，且入院GCS评分≥3分[7]；②接受头颅CT扫描；③年龄≥18岁；④患者及家属对研究知情。

(2)排除标准：①有其他严重合并伤；②伴随严重心肝肾肺等脏器功能障碍；③合并神经系统或者免疫系统疾病；④恶性肿瘤患者；⑤合并严重贫血或者出血性疾病等[8]。

1.3 仪器与试剂

采用Sensation 16层螺旋CT机(德国Siemens公司)；Codmon颅内压监护仪(美国强生柯德曼公司)；AP-960全自动酶联免疫分析仪(日本协和医药株式会社)，试剂盒(美国DPC公司)。

1.4 检查方法

(1)CT检查：保持扫描层面平行于眦耳线，患者后颅窝每5 mm一层，且往上直至其颅顶10 mm一层。按照扫描结果对患者基底池受压、脑室受压情况以及中线移位等进行评估，计算CT扫描后基底池受压、中线移位、脑室受压的情况CT分类[颅脑外伤鹿特丹CT(Rotterdam CT)]评分的分值：①基底池情况，将患者中脑邻近脑脊液池分成3个翼，单独评价各翼处于开放或受压状态，基底池状态可以分为3翼全部开放、部分闭塞(其中1或2翼闭塞)和3翼完全闭塞的3种情况；②脑室受压情况，采取脑室与颅腔比值进行评估，即患者侧脑室额角最大宽度和在同一水平线上两颅骨间内径大小的比值；③中线移位，中线偏移距离是室间孔平面测量所得颅内腔宽度1/2减去偏移侧颅骨直至透明隔长度。

(2)颅内压监测：采取Codmon颅内压监护仪监测，首先于脑室穿刺点钻孔，并将已调零的相应微传感器探头置于脑实质内，控制深度2～3 cm，再进行持续颅内压(intracranial pressure，ICP)监测，每隔15 min记录1次ICP[9]。分析CT影像特点和ICP相关性时，选择以CT检查时间点为中心2 h具体ICP平均值。

(3)神经内分泌检测：抽取患者颅脑损伤后1 d清晨8∶00空腹静脉血，分离血清，使用酶联免疫吸附测定(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)法进行血清皮质醇(cortisol，COR)检测。

1.5 观察与评价指标

(1)Rotterdam CT评分：预测急性中、重型创伤性颅脑损伤(traumatic brain injury，TBI)的早期病死率，评分内容为基底池、占位性改变情况或者血肿、中线移位、蛛网膜下腔或者脑室出血情况。①基底池分为正常(0分)、受压(1分)和消失(2分)；②中线移位分为≤5 mm(0分)和＞5 mm(1分)；③血肿(占位性病变)分为不存在(0分)和存在(1分)，蛛网膜下腔(脑室)出血分为不存在(0分)和存在(1分)；④总分需要加1分，Rotterdam CT评分范围为1～6分。

(2)CT影像特点与ICP相关性：分析比较健康对照组与轻型组、中型组和重型组患者颅脑损伤后COR水平，分析COR与颅脑损伤严重程度相关性。

1.6 统计学方法

使用SPSS19.0软件对数据进行处理，计量资料以均值±标准差(±s)表示，组间比较以t检验，多组比较以F检验；计数资料以(%)表示，采用x2检验；相关性分析采取Pearson分析法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 颅脑损伤后不同CT影像特点ICP比较

(1)颅脑损伤后，不同颅脑外伤Rotterdam CT评分及基底池影像特点ICP比较差异有统计学意义(F=95.521，F=103.815；P＜0.05)，见表1。

表1 不同Rotterdam CT评分及基底池影像特点ICP比较(mmHg，±s)

表1 不同Rotterdam CT评分及基底池影像特点ICP比较(mmHg，±s)

注：表中ICP为颅内压；Rotterdam CT为颅脑外伤鹿特丹CT(Rotterdam CT)评分

(2)颅脑损伤患者不同脑室受压及中线移位患者ICP比较，差异有统计学意义(t=9.400，t=6.849；P＜0.05)，见表2。脑室受压与中线移位CT影像见图1。

表2 颅脑损伤后不同脑室受压及中线移位ICP比较(mmHg，±s)

表2 颅脑损伤后不同脑室受压及中线移位ICP比较(mmHg，±s)

注：表中ICP为颅内压

图1 脑室受压与中线移位CT影像

2.2 颅脑损伤后不同CT影像特点与ICP相关性分析

重型组、中型组和轻型组患者的基底池评分、脑室受压与ICP呈负相关(r=-0.835，r=-0.572；P＜0.05)，中线移位、颅脑外伤Rotterdam CT评分与ICP呈正相关(r=0.465，r=0.983；P＜0.05)，其中颅脑外伤Rotterdam CT评分相关性最强，其次是基底池情况、脑室受压及中线移位，见表3。

表3 颅脑损伤后不同CT影像特点与ICP相关性分析

2.3 四组COR水平比较

重型组COR水平高于中型组，中型组高于轻型组，3组比较差异有统计学意义(t重中型组=8.243，t重轻型组=17.101，t中轻型组=11.525；P＜0.05)，健康对照组与轻型组COR水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)。重型组、中型组和轻型组COR水平与健康对照组比较，差有统计学意义(F=181.989，P＜0.05)，见表4。

2.4 COR与颅脑损伤严重程度相关性分析

COR与颅脑损伤严重程度呈显著正相关(r=0.317，P=0.023)。

表4 四组COR水平比较(±s)

注：①表中COR为血清皮质醇；②#为与健康对照组比较，P＜0.05，*为与轻型组比较，P＜0.05，△为与中型组比较，P＜0.05

3 讨论

本研究中，颅脑损伤后不同颅脑外伤Rotterdam CT评分、基底池、脑室受压以及中线移位患者ICP比较有明显差异，表明CT影像特点可用于评估颅脑损伤患者颅内高压情况。经相关性分析发现，基底池评分、脑室受压与ICP呈负相关，中线移位、颅脑外伤Rotterdam CT评分与ICP呈正相关，且颅脑外伤Rotterdam CT评分与ICP相关性最强，其次是基底池情况、脑室受压，相关性最低为中线移位，表明临床能够根据这些CT影像特点初步评估颅脑损伤患者颅内压情况，且应优先考虑Rotterdam CT评分。由于颅脑损伤情况较为复杂多变，受损处较多，并且创伤范围广，通常合并脑肿胀、蛛网膜下腔出血及血肿与脑挫裂伤等，按照某个CT影像特点进行脑损伤评估具有一定局限性，而对于颅脑外伤Rotterdam CT评分，其有效综合了CT影像数个重要特点，可以较真实反映颅脑损伤严重情况[10-12]。

下丘脑与垂体被认为是人体内分泌系统“总部”，可以对内分泌、能量代谢过程、水盐代谢以及循环功能进行有效支配，在保持并且平衡内环境稳定方面起着重要作用[13-14]。正常生理状态下，人体下丘脑、垂体与相应肾上腺皮质共同构成相互联系，并且相互协调功能系统，以确保内分泌与代谢可以维持正常功能。一旦机体遭受精神、生物、社会环境以及化学等各种外界有害刺激，将导致下丘脑-垂体系统于较短时间内出现一系列生理改变，而人体为维持内环境处于稳态，会发生自我调节反应，通过自我调节适应外界有害刺激反应亦有应激反应之称。人体应激反应中，可以自主调节有害刺激的系统主要为下丘脑-垂体-肾上腺轴(hypothalamic-pituitaryadrenal axis，HPA)、下丘脑-垂体-甲状腺轴(hypothalamo-pituitary-thyroid axis，HPT)以及下丘脑-垂体-性腺轴(hypothalamic-pituitarygonadal axis，HPG)，其中HPA轴调节作用最为重要。以往临床诊断垂体功能情况通常依靠患者症状以及体征，但不少垂体功能异常患者症状与颅脑损伤患者后遗症较为相似，且部分患者存在严重意识障碍，通过症状与体征难以准确检查出垂体功能异常情况[15]。

目前临床普遍认为，一旦颅脑损伤患者产生不能合理解释的电解质紊乱、血压降低以及反应淡漠等现象，应及时检测其血清COR变化情况，尤其需要筛选因为重型或者特重颅脑损伤导致的HPA轴损伤，通过血清COR水平检测可以及时明确颅脑损伤后神经内分泌变化状况，需将其作为常规检查手段。颅脑损伤急性期，人体肾上腺皮质分泌的COR具有提高机体抵抗力作用。沈云龙等[16]报道，人体正常生理状态下，受到促肾上腺皮质激素影响的血清COR水平呈节律性变化，通常表现为清晨分泌水平高、午夜低。为防止血液样本采集时间差异造成的误差，本研究特意在清晨8∶00抽取各组血液标本。本研究显示，重型组COR水平高于中型组，中型组COR水平高于轻型组，组间比较差异显著，而健康对照组与轻型组间比较则无明显差异，提示颅脑损伤患者出现HPA功能紊乱。相关性分析显示，COR与颅脑损伤严重程度呈显著正相关，与徐伟光等[17]研究结论相符，表明颅脑损伤越严重，患者血清COR升高幅度越大，故能够用于评估颅脑损伤严重程度。

4 结论

颅脑外伤Rotterdam CT评分相较于其他单独行CT检查的影像特点，其在颅脑损伤后ICP评估中的价值更高，颅脑损伤越严重者血清COR升高幅度越大，对颅脑损伤病情评价具有重要意义。