伴中性粒细胞减少症的皮肤异色病一例USB1基因突变分析

刘飞 杨素红 王丽琼 郭翠萍 陈俊松

杭州市儿童医院内分泌科310000

通信作者：杨素红，Email：yjhysh1998@163.com

伴中性粒细胞减少症的皮肤异色病（poikiloderma with neutropenia，PN；OMIM 604173）是一种罕见的常染色体隐性遗传性疾病，主要临床表现为婴儿期湿疹，湿疹消退后发生皮肤异色症并反复发生中性粒细胞减少症［1］。迄今为止国外文献已报道该病70余例，国内罕见文献报道。2010年AMold等［2］发现PN与USB1基因突变有关。近期我们诊断1例PN，报道如下。

病历资料

患儿男，13 岁，因皮肤异常10 年余、身高增长缓慢5 年余就诊于杭州市儿童医院内分泌科。患儿出生体重3.0 kg，身长50 cm。出生时肤色正常，无色素沉着和色素减少。6 月龄时肢端反复出现湿疹样皮疹，逐渐加重，部分皮疹褐色色素沉着明显，部分皮疹呈点状色素脱失，无水疱形成及皮肤溃烂，龋齿明显，伴有趾/指甲增厚及脱落。婴幼儿期有多次肺炎住院病史。约6 岁时开始体格发育速度减慢，智力正常。6岁时于北京空军总医院行躯干皮疹组织病理检查，提示表皮轻度角化过度，基底层色素增加，真皮血管扩张。家族史：患儿父母及16岁姐姐无皮肤异常表现，7岁妹妹有类似皮肤表现，家族中祖父母/外祖父母未发现类似疾病史。

体检：身高130 cm，体重26 kg；体型匀称，身材矮小。一般情况尚可，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及湿啰音，心腹未见明显异常。皮肤科检查（图1）：面颈部、躯干及四肢泛发色素沉着斑并米粒大小色素脱失斑；眉毛及睫毛稀疏，颧骨隆起，鼻梁稍凹陷，多发龋齿，指甲增厚；阴囊欠饱满，阴茎短小。实验室检查：血中性粒细胞计数1.1×109/L（参考值2.0×109/L ～7.0×109/L），中性粒细胞比例0.345（0.500 ～0.700）；类胰岛素样生长因子1 水平137.026 μg/L（183 ～859 μg/L），雌二醇28.86 pmol/L（94.8 ～223 pmol/L），血清促黄体生成素＜0.1 IU/L（1.7 ～8.6 IU/L），睾酮＜0.087 nmol/L（8.64 ～29.0 nmol/L），泌乳素30.84 μg/L（4.04 ～15.2 μg/L）。影像学检查：骨龄约10 岁（生理年龄13 岁）；胸部正位X 线片示两侧支气管肺炎。阴囊超声在右侧阴囊内探及一约1.3 cm × 0.7 cm 混合回声团，边界不清，内回声不均，可见血流信号；在左侧阴囊内探及一约1.1 cm × 0.5 cm 混合回声团，边界不清，内回声不均，可见血流信号。双肾及输尿管超声示右肾较同龄儿童偏小（8.1 cm ×3.8 cm）。肝脾及心脏超声、心电图检查未见明显异常。

基因检测

本研究符合2013 年修订的《赫尔辛基宣言》（https://www.wma.net/policies⁃post/wma⁃declaration⁃of⁃helsinki⁃ethical⁃principles⁃for⁃medical⁃research⁃involving⁃human⁃subjects/）的要求。患儿父母签署知情同意书后，分别抽取患儿及其父母5 ml外周抗凝血，送北京智因东方转化医学研究中心进行全基因组DNA 提取，运用芯片捕获和高通量测序进行trio 全外显子组测序，检测区域包括人类基因组中约2万个基因的外显子区。根据USB1基因验证位点序列设计引物，c.335（exon3）delG 突变所用正向引物为5′⁃AGTAGCTCAGGAGAGGAGGAGAA⁃3′，反向引物5′⁃TTCTTCATTCAGCCATGGCACCTT⁃3′；c.450⁃2（IVS3）A＞G 突 变 所 用 正 向 引 物 为5′⁃AATGGGACAAACAAGTCCAGAAAC⁃3′，反向引物5′⁃TCAGTATACCACCTGCATAATGGG⁃3′，应 用PCR 方法进行扩增。PCR 反应条件：95 ℃预变性5 min，95 ℃变性30 s，60 ℃退火30 s，72 ℃延伸30 s，扩增30 个循环，最后72 ℃延伸10 min。采用ABI 3730XL 测序仪测序。测序结果显示，患儿USB1 基因存在2 处突变，即c.450⁃2（IVS3）A＞G 和c.335delG 杂合突变，即剪切位点突变和移码突变同时存在。患儿父亲存在c.335delG杂合突变，母亲存在c.450⁃2（IVS3）A＞G杂合突变。见图2。SIFT软件预测显示两个突变均为有害性（deleterious,score:0）；患儿为复合杂合子，其父母均为突变携带者，突变c.335delG为剪接位点改变，预计可以造成转录本改变，从而导致缺陷蛋白的产生。

图1 患儿临床特征 1A、1B：腹部、腰部、臀部及下肢见点状色素脱失斑及色素沉着；1C：面部眉毛稀疏，鼻梁塌陷，颧骨平坦；1D：手掌皮肤角化过度；1E、1F：指甲增厚

诊断与治疗

该患儿确诊为PN。给予对症支持治疗，外用保湿剂，注意口腔清洁卫生，定期复查血常规等，现仍在随访中。

讨 论

自1991年Clericuzio首次在印第安纳瓦霍人中报道PN以来，已在全世界非纳瓦霍人中发现70余例，主要来自北非和中东［1］，目前国内尚无本病的报道。国外文献报道患者就诊年龄6个月至29岁，多因皮肤病变、反复肺炎、指甲异常或龋齿就诊，也有并发骨髓异常增生综合征［3⁃4］或急性髓性白血病［4⁃5］及皮肤鳞状细胞癌者［6⁃7］。

PN 的诊断目前尚无统一的标准，主要依赖临床表现和基因检测，患儿通常在6 ～12月龄时出现肢端类似湿疹样皮疹，逐渐蔓延至躯干和面部，2 ～3 岁后皮疹逐渐消退，出现皮肤干燥，渐发展为皮肤异色，表现为色素沉着/减退、皮肤萎缩，病理检查可发现毛细血管扩张等。皮肤异色可持续终生。PN 患者婴幼儿期易出现反复的肺部感染，甚至发生支气管扩张。其他非特异性表现包括睫毛或眉毛稀疏，身材矮小，牙齿发育不良，指/趾甲发育不良，掌跖角化过度等。实验室检查多数提示中重度中性粒细胞减少，即使在急性细菌感染期，中性粒细胞计数仍低于正常值下限，个别可出现一过性血小板减少和贫血［5，8］；影像学检查可见骨质减少和骨密度降低［8⁃9］，也可发现肝脾大［8］。但PN 的确诊仍依赖于基因检测发现USB1突变。本患儿基因 检 测 显 示USB1 基 因 存 在c.450 ⁃ 2A＞G 和c.335de1G复合杂合突变，支持PN诊断。

既往研究显示，PN患者均存在USB1基因纯合或复合杂合突变。大多数PN 患者携带USB1 致病基因的纯合突变，只有少数携带USB1 致病基因的杂合突变［1］。目前已报道超过23 种USB1 致病突变，包括最为常见的复合突变c.531delA［10］、c.609+1G＞A 和c.518 T＞G［11］等。经检索dbSNP、千人基因组、ExAC、ESP 等频率数据库及OMIM、Swiss⁃var、HGMD、ClinVar等疾病数据库未发现本文中患者所存在的USB1 基因c.335delG 突变，检索PubMed 及Ovid 等文献数据库也未检索到USB1 基因c.335delG 突变的相关文献，而c.450⁃2A＞G 在文献中已有报道。USB1基因位于16q21，约20 kb，包含7 个外显子，编码265 个氨基酸，称为USB1 或hMPN1；其编码一保守型磷酸二酯酶，该酶调节剪接体U⁃6RNA，然而其在PN 中的致病机制及其缺陷对血液系统及皮肤组织的影响尚不完全清楚。

图2 USB1基因测序图 患儿携带c.450⁃2A ＞G和c.335delG杂合突变，其母携带c.450⁃2A ＞G杂合突变，其父携带c.335delG杂合突变

PN临床上需与具有皮肤异色病表现的几种遗传性疾病鉴别：①Rothmund⁃Thomson 综合征，该病皮肤异色改变早发于面部，同时常发生先天性骨骼缺如和骨肉瘤以及胃肠功能紊乱；②先天性角化不良，该病皮肤异色表现局限于上胸/颈部，同时伴有口腔黏膜白斑和肺纤维化，实验室检测可发现端粒变短；③肌腱、肌肉和肺部受累的遗传性硬化性皮肤异色病（hereditary fibrosing poikiloderma with tendon contractures， myopathy and pulmonary fibrosis），该病皮肤异色症局限于面部，同时伴有少汗、肌肉挛缩、肌病、肺纤维化及四肢淋巴水肿。虽然上述3 种综合征和PN 有较多相同之处，但也有各自特异的表现，临床难以鉴别时可借助基因诊断技术。Rothmund⁃Thomson 综合征为常染色体隐性遗传性疾病，由于RECQL4 基因突变所致；先天性角化不良遗传方式复杂，主要包括常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传、X 连锁隐性遗传3种遗，尚有部分患者遗传基础不明，可由ACD、CTC1、DKC1等多种基因突变导致；肌腱、肌肉和肺部受累的遗传性硬化性皮肤异色病为常染色体显性遗传性疾病，突变基因为FAM111B［12］。

针对PN 患者主要是对症治疗，并定期随访。无并发真菌感染的情况下，掌跖角化过度和瘙痒可外用糖皮质激素或角质溶解剂改善症状，同时注意防晒，10 岁后应定期由皮肤科医生进行皮肤癌筛查。对于因中性粒细胞减少而引起的反复肺部感染，应予积极抗感染治疗并定期在呼吸科随访。PN患者病毒感染时可出现中性粒细胞中度甚至重度减少［8］，给予粒细胞集落刺激因子（G⁃CSF）治疗会增加中性粒细胞计数绝对值，但目前无相关文献报道G⁃CSF对患者带来明确的疗效［3，6，8］，故目前G⁃CSF 仅适用于极低中性粒细胞减少的重症感染者。对于有龋齿及牙龈脓肿等口腔疾患的PN，需每3 ～6个月清洗牙齿。对于儿童PN，需注意青春期性腺及身高发育情况，因性腺发育不全引起的青春期发育延迟，可予性激素替代治疗，而对于身材矮小的患者，目前尚无证据表明生长激素可以加速其身高的线性增长［9］。故不建议予生长激素治疗。目前尚无关于PN患者生存期的相关数据。

综上，PN 为罕见的可累及多系统的遗传性皮肤病，当患儿出现早发的皮肤异色症且伴发牙齿、掌跖及毛发异常和反复肺部感染等时应考虑本病，USB1基因检测是确诊PN的唯一手段。一旦确诊，需进行详细检查和密切随访以改善预后。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突