早期复发进展滤泡性淋巴瘤的预后及危险因素分析

滤泡性淋巴瘤（follicular lymphoma，FL）为一组在生物学特征、临床表现及预后等方面均存在高度异质性的血液肿瘤，多种因素影响其预后。近年来国外研究发现[1-4]，在接受一线抗肿瘤治疗的FL患者中，确诊后24个月内疾病进展（progression of disease within 24 months，POD24）为显著的不良预后因素，但国内尚无相关报道。另外，由于POD24 需要在治疗后评估，不能指导初期治疗决策，导致其临床价值有限，如何有效预测早期POD 为当前亟待解决的问题。但目前探究POD24 预测因素的研究[2，5-6]较少且结果差异较大，临床尚无方便有效的POD24 预测工具。本研究探讨140例初治FL患者中POD24的发生率及预后价值，并进一步分析其危险因素及构建预测模型，以期为实现FL的精准预后分层和个体化治疗提供理论依据。

1 材料与方法

1.1 病例资料

回顾性分析2010年1月至2015年12月就诊于天津医科大学肿瘤医院140例FL患者。纳入标准：1）经病理专家根据2008年版世界卫生组织（WHO）最新诊断标准进行诊断和分级的初诊FL；2）接受一线化疗；3）病历资料及随访资料完整。排除标准：1）病理组织中存在混合成分或伴有组织学转化；2）合并其他恶性肿瘤者；3）观察等待的患者及接受一线治疗前即发生疾病进展者；4）确诊后24个月内失访或死亡而未发生POD者。收集其中病理科保存完整的FL石蜡组织（75例），4 μm厚连续切片以备行免疫组织化学检测。

1.2 方法

1.2.1 免疫组织化学染色及其结果判读 Myc、Bcl-2、Bcl-6、MUM-1、Ki-67、CD10及P53 等抗体均购自北京中杉金桥生物技术有限公司；按说明书进行操作，苏木素对比染色，中性树胶封片。CD10、MUM-l、Bcl-2、Bcl-6 阳性为≥30%肿瘤细胞出现定位清晰的棕黄色颗粒[7-8]。Ki-67 肿瘤细胞≥30%为高表达。P53 根据阳性细胞数分为0级（无阳性细胞）、1级（≤5%）、2级（6%～10%）、3级（11%～40%）、4级（≥41%），2～4级视为过表达[9]。Myc 根据阳性细胞百分比分为0级（0），1级（1%～25%），2级（26%～50%），3级（51%～75%），4级（76%～100%）[10]，但因Myc在FL的表达阳性率主要介于1%～25%之间，且本研究中所有Myc 阳性病例的阳性率也均在1%～25%之间，所以将1～4级统一记录为Myc阳性。

1.2.2 随访 随访方式为电话和门诊随访，随访截至2019年12月30日。随访时间为确诊至随访截止或死亡日期。POD24指确诊后24个月内出现复发或进展[1]；为了准确地观察和对比POD24的发生与否对FL患者随后的生存状况产生的影响，进而验证POD24的预后价值，本研究中总生存（overall survival，OS）的定义与其他相关研究[1]一致，指从risk-defining event[确诊后2年（非POD24组）或确定POD之日（POD24 组）]起至患者死亡或末次随访的间隔时间。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。应用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，并行Log-rank检验。利用单因素及多因素Cox分析探究POD24与FL预后的相关性。运用单因素和多因素Logistic分析探索POD24的危险因素，检验水准α=0.05，模型预测准确性计算方法：（真阴性+真阳性）/受试总人数。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般特征

2.1.1 临床特征 140例患者，其中男性71例，女性69例，中位年龄约为52（18～74）岁，其中39例（27.9%）≥60岁；Ann ArborⅠ～Ⅱ期20例（14.3%），Ⅲ～Ⅳ期120例（85.7%）；29例（20.7%）伴B症状；ECOG评分≥2者13例（9.3%）；88例（62.9%）受累淋巴结区域≥5个；27例（19.3%）最大淋巴结最大径＞6 cm；FLIPI评分中低、中、高危组分别为37例（26.4%）、48例（34.3%）、55例（39.3%）；骨髓受累者20例（14.3%），脾受累者42例（30%），结外受累部位≥2个者19例（13.6%）；β2-MG超过正常值上限者53例（37.9%）；乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）水平升高者32例（22.9%）；血红蛋白＜120 g/L者25例（17.9%），单核细胞计数超过正常值上限者19例（13.6%），淋巴细胞计数低于正常值下限者18例（12.9%）；根据初治是否应用含有利妥昔单抗的化疗方案将患者分为两组：免疫化疗组77例（55%），化疗组63例（45%）。

2.1.2 病理特征 140例患者中，病理1～2级者114例（81.4%），3级26例（18.6%），其3a级14例（10%），3b级12例（8.6%）；75例行免疫组织化学检测的患者中，Myc阳性者18例（24%），Bcl-2阳性者52例（69.3%），Bcl-6阳性者65例（86.7%），CD10阳性者56例（74.7%），MUM-1阳性者9例（12%），P53表达1～2级者42例（56%），2～4级者33例（44%），38例（50.7%）为Ki-67高表达。

2.2 POD24的发生情况及其与FL患者预后之间的关系

140例初治FL患者中，共42例（30%）发生POD24。全组中位随访时间66.5（7～119）个月，POD24组中有22例（52.4%）在随访过程中死亡，其OS显著差于非POD24组（P＜0.001，图1），两组的3年OS 率分别为59.5%和98.0%。

图1 POD24对FL患者OS的影响

单因素Cox分析显示，POD24 与OS显著相关（HR=11.453，P＜0.001）。多因素Cox分析显示，校正一线治疗方案、FLIPI 等对FL 预后的影响后，POD24仍为影响OS 最显著的独立预后因素（HR=7.770，P＜0.001，表1）。

2.3 POD24的危险因素分析

75例行免疫组织化学检测的患者中，一线化疗方案校正的单因素Logistic回归分析显示，脾受累、FLIPI≥3分、β2-MG＞正常值上限、Ki-67 高表达、MUM-1 阳性为POD24的危险因素（均P＜0.05，表2）。多因素Logistic回归分析显示，FLIPI≥3分、MUM-1 阳性为POD24的独立危险因素（均P＜0.05，表3）。

进一步将FLIPI≥3分与MUM-1阳性组合建立新模型（下述称FLIPI-M），患者被分为3组：高危组4例（5.3%）具有2个危险因素；中危组33例（44%）具有其中1个危险因素；低危组38例（50.7%）无危险因素。一线治疗方案校正的Logistic回归分析显示，高/中危组患者发生POD24的风险较低危组者显著增加（OR=7.765，95%CI：2.480～24.312，P＜0.001，表4）。和FLIPI 相比，FLIPI-M 预测POD24的敏感性（即真阳性率）从68%提升至80%，准确性从69%提升至71%，特异性从70%降至66%（图2A，2B）。

表1 FL预后影响因素的单因素及多因素Cox分析

表2 POD24影响因素的一线化疗方案校正的单因素Logistic分析

表3 POD24影响因素的多因素Logistic分析

表4 FLIPI与FLIPI-M的单因素Logistic分析对比

图2 FLIPI和FLIPI-M的预测效能对比

3 讨论

不同于无进展生存期（progression free survival，PFS）或OS，POD24不受其他原因（如治疗相关不良反应）所致死亡或二线治疗的影响，更能反映疾病本身的侵袭性和（或）治疗抵抗[2]。已有多项研究显示，POD24具有重要预后价值。Casulo 等[1]研究发现，在接受一线R-CHOP（利妥昔单抗+环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松）治疗的FL患者中，POD24患者的OS率显著低于未发生POD24者（HR=1.89；P=0.008）。后续研究在接受其他类型一线免疫化疗（如R-Flu[1]、R-CVP[2]、BR[11-12]等）、单纯化疗[3]及以CD20单抗为基础的“无化疗”[4，13-14]治疗）的FL中均观察到一致结果，提示POD24在多种常见治疗方案背景下均有较高预后价值，而在使用新药（如免疫检查点抑制剂、免疫调节剂等）的FL中是否能得出同样的结论仍有待研究。值得关注的是，Lockmer 等[15]研究发现，在一线免疫化疗FL患者中有显著预后预测能力的临床遗传学模型m7-FLIPI，在接受以利妥昔单抗为基础的“无化疗”治疗的患者中却并无预后价值，提示其预后价值可能受治疗方案影响，由此更突显POD24 作为预后预测工具的优势。本研究中POD24的发生率为30%，OS较未发生早期进展者显著变差，与以上国外研究结果一致。另外，本研究同时纳入了免疫化疗和化疗两种治疗方式的病例，但校正一线治疗方案对FL预后的影响后，POD24仍是影响OS最显著的独立预后因素。本研究证实POD24是可靠的FL不良预后因素。

然而，早期复发FL的治疗目前尚无指南或共识可以参考[16]，早期识别高风险患者、及时采取个体化治疗从而降低POD24 发生率是十分必要的。Jurinovic 等[2]研究发现，FLIPI 预测POD24的特异性为56%～58%，将FLIPI 与基因突变情况联合，即m7-FLIPI（包含7个基因突变情况）及POD24-PI（包含4个基因突变情况），可以进一步提高预测效能，其中m7-FLIPI 预测POD24的准确性最高。另外，近期研究[6]发现肿瘤微环境中免疫细胞浸润水平可作为POD24的独立预测因素。然而，由于上述预测工具需费用高、耗时长的基因测序等相关检测，目前难以在临床普及，探索建立经济高效的POD24 预测模型十分必要，因此在本研究中尽可能全面地纳入了FL患者的基线临床及病理因素以期筛选出有预测价值的简易指标。

本研究共纳入7种免疫组织化学检测指标，其中MUM-1 为一种主要表达在活化的生发中心后B 细胞、免疫母细胞、浆母细胞和浆细胞中的核转录因子，在促进生发中心后B细胞向浆细胞的分化过程中发挥重要作用。虽然早期普遍认为MUM-1在FL 中不表达，但已有研究[17]证实其在FL尤其高级别FL中表达，且MUM-1+肿瘤增殖活性高，进展快，预后差。但其表达是否与POD24 有关尚无相关性研究，本研究首次探究了FL 中MUM-1表达情况与POD24的关系，并发现MUM-1 阳性（≥30%）为POD24的独立危险因素，提示尽管目前MUM-1并不作为FL患者的常规免疫组织化学检测指标，但明确初诊FL患者的MUM-1表达情况可能具有重要意义。此外，本研究还发现Ki67高表达（≥30%）者更容易发生POD24，但并非独立危险因素。而CD10、Myc、P53、Bcl-2、Bcl-6在本研究中并不影响POD24的发生。一项在接受一线以利妥昔单抗为基础的“无化疗”治疗的FL患者中开展的研究[4]与本研究结果有很大差异，该研究显示CD10 为POD24的独立危险因素，而Ki-67 未预测价值。提示不同治疗方案背景下各指标对POD24的影响可能不同，亟需多中心合作的大样本临床试验进一步探究。

在本研究纳入的临床因素中，FLIPI 评分为POD24的独立影响因素，≥3分提示POD24 风险明显增加，与其他相关研究结果相似[2，4]。另外，脾受累、β 2-MG＞正常值上限也是POD24的危险因素，诊断时应注意鉴别这些高危患者，及时采取个体化治疗以改善患者的预后。本研究中新模型FLIPI-M 将患者分为高中低危3组，高、中危组患者发生POD24的风险较低危组显著增加。对比发现，应用FLIPI-M判断POD24的敏感性和准确性均较单独应用FLIPI 时提高，能够准测预测80%POD24 患者，但特异性也因此稍降低，且仍有20%（5/25）的POD24未被任何一种模型准确预测，提示两者的预测效能均存在一定程度的缺陷。但由于目前尚无高效POD24 预测模型，且FLIPI-M 相较m7-FLIPI、POD24-PI 等分子临床模型更经济、简便，本研究认为其仍具现实意义。

综上所述，POD24是显著的FL 不良预后因素。MUM-1 与FLIPI是POD24的独立预测因素，两者联合可以提高预测的准确性，且操作方便，具有临床使用价值。但本研究属于回顾性研究，存在一定程度的偏倚，且样本量有限，因此研究结果尚需大样本、多中心的随机对照研究验证。