红细胞参数与冠状动脉支架植入术后支架内再狭窄的关系研究

南京 ，陈策 ，李红 ，孟帅 ，胡宏宇 ，贾若飞 ，陈威 ，叶慧明，雷力成，任利辉，金泽宁*，彭建军，4*

经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是治疗冠心病的重要方法之一，随着支架工艺的进步及抗血小板药物的应用，PCI术后支架内再狭窄（in-stent restenosis，ISR）的发生较前明显减少，但是研究发现仍有5%～10%的患者会发生ISR［1-3］。红细胞分布宽度（red blood cell distribution width，RDW）是近年来发现的可以作为ISR预测指标的红细胞参数，研究发现RDW与裸金属支架和药物洗脱支架的ISR均有关［4-6］。但是，目前有关红细胞其他参数，如平均红细胞体积（MCV）、平均血红蛋白浓度（MCHC）等，与ISR关系的研究较少。本研究通过对接受PCI治疗的冠心病患者外周静脉血红细胞参数与ISR之间的关系进行研究，以明确红细胞参数对于ISR的预测价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2010—2016年于首都医科大学附属北京世纪坛医院心血管内科住院接受冠状动脉造影及PCI的患者，所有患者均接受冠状动脉造影随访明确是否存在ISR。排除标准：（1）年龄＜18岁；（2）患者既往接受过PCI或者冠状动脉旁路移植术；（3）未接受冠状动脉造影随访；（4）合并严重的肝功能不全、肾功能明显减低〔肾小球滤过率（GFR）≤30 ml/min或者需要透析治疗〕、心力衰竭、恶性肿瘤、自身免疫病等；（5）临床资料不完整。

1.2 研究方法

1.2.1 资料来源及检测方法 患者的一般情况（姓名、性别、年龄、吸烟史）、既往病史（包括高血压、糖尿病、慢性肾脏病及相关用药）等均通过医院电子病历系统获得。所有患者在接受冠状动脉造影术及PCI治疗前空腹状态下留取血样并由专人送检，患者在空腹状态下采集外周静脉血2 ml，血样通过含有乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝剂的抗凝管采集后充分混匀，由专人送往医院中心实验室用于静脉血红细胞参数〔红细胞（RBC）、血红蛋白（HGB）、MCV、平均红细胞血红蛋白量（MCH）、MCHC、RDW〕的检测，检测仪器为ABXPentra XL80型自动血液分析仪。肝肾功能、血脂、血糖、血尿酸采用日本日立7600生化分析仪进行分析。左心室射血分数（LVEF）的检测采用飞利浦IE33心脏彩超通过Simpson法测量。所有患者的冠状动脉造影结果及PCI过程均通过医院电子病历系统获得。患者接受PCI治疗后常规应用抗血小板药物等二级预防药物，如果患者再次出现心绞痛表现则复查冠状动脉造影。

1.2.2 PCI及ISR的评估方法 所有患者均由经过专业培训的心血管介入医生采取桡动脉或者股动脉入路进行标准的冠状动脉造影，对于冠状动脉主要血管（前降支、回旋支、右冠状动脉）及其主要分支（对角支、钝缘支等）管腔直径目测狭窄≥70%的血管进行PCI。ISR的定义为PCI血管支架部位或者支架边缘5 mm范围内血管狭窄≥50%［1］。若患者多支血管接受PCI治疗，本研究定义任意血管发生ISR定义为发生1次ISR。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件（IBM，美国）对所得数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（第1四分位数，第3四分位数）〔M（P25，P75）〕表示，比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料采用百分比表示，比较采用Pearson χ2或连续校正χ2检验。将所有单因素分析差异有统计学意义的因素纳入二分类Logistic回归方程中进行多因素分析。通过受试者工作特征（ROC）曲线分析静脉血红细胞参数对于ISR的预测价值，以ROC曲线下面积（AUC）表示，0.5＜AUC≤0.7为较低诊断价值，0.7＜AUC≤0.9为中等诊断价值，AUC＞0.9为较高诊断价值标准［7］。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 共纳入患者170例，平均年龄（65.1±10.5）岁，PCI血管213条，平均随访时间为（25.38±9.91）个月，发生ISR患者21例，发生ISR血管27条，发生比例为12.7%。两组患者在年龄、吸烟、高血压、糖尿病、慢性肾脏病等危险因素及随访时间方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与非ISR组相比，ISR组患者女性比例更高，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

表1 两组PCI术后患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data between ISR group and non-ISR group after PCI

2.2 两组患者合并用药情况比较 两组患者合并用药方面差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

2.3 两组患者外周血参数、肝肾功能、心脏超声检查结果比较 ISR组患者MCV、MCH、MCHC水平低于非ISR组患者，血小板计数、血肌酐高于非ISR组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者白细胞计数、红细胞计数、HGB、RDW、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、葡萄糖、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、尿酸、LVEF比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3～4）。

2.4 两组患者冠状动脉造影检查结果及PCI结果比较两组患者在病变血管数量、PCI血管分布、是否为分叉病变、支架数量、支架长度及是否应用后扩张球囊和后扩张压力方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表5）。

2.5 PCI术后患者发生ISR的影响因素的Logistic回归分析 以是否发生ISR为因变量（赋值：否=0，是=1），以单因素检查结果差异有统计学意义（P＜0.05）的变量为自变量，将性别（赋值：女=0，男=1）、血肌酐（赋值：原值输入）、MCV（赋值：原值输入）、MCH（赋值：原值输入）、MCHC（赋值：原值输入）、血小板计数（赋值：原值输入）纳入Logistic回归方程。结果显示，女性及血肌酐水平升高是PCI术后发生ISR的危险因素（P＜0.05），MCV、MCH、MCHC、血小板计数不是PCI术后发生ISR的独立危险因素（P＞0.05，见表6）。

表2 两组PCI术后患者合并用药情况比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of combined medications between ISR group and non-ISR group after PCI

表3 两组PCI术后患者外周静脉血相关指标比较Table 3 Comparison of peripheral blood parameters between ISR group and non-ISR group after PCI

2.6 红细胞参数对于PCI术后发生ISR预测价值的ROC曲线结果 MCV、MCH、MCHC对于ISR诊断的AUC分别为0.328、0.276、0.385（见图1）。

3 讨论

PCI作为目前冠心病患者重要的治疗手段之一，已经广泛应用于临床实践中，虽然支架工艺、手术术式、术后药物治疗等方面近年来均取得了重要的进步，但是ISR仍然是影响PCI治疗效果的掣肘。如何寻找能够有效预测PCI术后发生ISR的危险因素，进而能够将高危患者甄别出来，具有重要的临床意义和社会价值。

静脉血常规作为临床上PCI患者围术期进行的一项常规检查，近年来发现血常规尤其是红细胞有关的参数，如RDW具有重要的临床价值。RDW是目前临床研究广泛的与心血管疾病相关的红细胞参数，研究发现RDW与心力衰竭、心肌梗死、PCI围术期死亡等有关。SAHIN等［8］对335例非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者分析发现，RDW与SYNTAX评分相关，但是与长期死亡率不相关。ARBEL等［9］对535例ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者分析发现，RDW大于14是接受急诊PCI的STEMI患者长期全因死亡率的预测因子。RDW与心血管疾病相关的可能原因包括铁代谢异常、脂质代谢异常、慢性炎症、糖代谢异常、氧化应激等［10］。但是，本研究单因素比较结果发现ISR组患者RDW水平与非ISR组患者RDW水平无明显差异，考虑可能与本研究中人群均为非贫血人群，同时样本量较少等有关。但是，目前有关红细胞其他参数在ISR中的临床价值的研究较少。

表4 两组PCI术后患者实验室检查及心脏超声结果比较Table 4 Comparison of laboratory test and echocardiography results between ISR group and non-ISR group after PCI

表5 两组患者冠状动脉造影及PCI结果比较Table 5 Comparison of coronary angiography and PCT results between ISR group and non-ISR group

表6 PCI术后患者发生ISR的影响因素的二分类Logistic回归分析Table 6 Binary Logistic regression analysis of factors affecting ISR in patients after PCI

图1 MCV、MHC、MCHC对PCI术后发生ISR预测价值的ROC曲线Figure 1 The ROC curves of MCV，MHC，MCHC in predicting ISR

本研究通过回顾性分析接受PCI治疗同时接受冠状动脉造影随访的冠心病患者临床数据和造影结果，通过分析红细胞参数与ISR发生之间的关系，结果发现ISR组与非ISR组MCV、MCH及MCHC水平有差异，而RDW、红细胞计数、HGB浓度等红细胞参数无差异。同时，ROC曲线分析发现MCV、MCH及MCHC预测ISR的临床价值有限。

本研究单因素比较结果发现ISR组患者MCV、MCH、MCHC水平均低于非ISR组患者，但是多因素Logistic回归分析发现MCV、MCH、MCHC均不是发生ISR的独立危险因素。MCV指的是红细胞的平均体积，其作为贫血原因鉴别的重要临床指标同时也是骨髓功能的一些指标。多项研究发现MCV与多种疾病的预后有关，ZHENG等［11］发现MCV与食管癌患者预后相关，HSIEH等［12］对1 439例慢性肾脏病患者随访1.9年发现，MCV越高，患者死亡率越高。KATO等［13］发现MCV增高是高龄结肠癌患者的危险因素。YOSHIDA等［14］发现MCV与结肠癌患者预后有关。但是值得注意的是上述研究大部分是针对恶性肿瘤进行的研究，目前还没有MCV与心脑血管疾病关系的研究。本研究发现ISR组患者MCV水平较非ISR组患者水平低，但是多因素分析未见统计学差异。而 ENAWGAW等［15］研究发现，高血压患者MCV、MCHC等指标均高于非高血压人群。因此，MCV与ISR甚至与心血管疾病的关系还需要进一步的临床验证。MCH及MCHC也是临床近年来逐渐发现的预测指标。QU等［16］对649例不合并贫血的非小细胞肺癌患者研究发现，MCH能够有效地预测患者预后，MCH越低，患者预后越差。LEE等［17］发现MCHC越低的女性人群将来出现抑郁症状的风险越大。本研究单因素比较发现ISR组患者MCH及MCHC水平较非ISR组患者低，但是多因素分析未见统计学差异，考虑与MCH/MCHC提示体内可能存在铁缺乏状态，而这种状态会导致体内炎性反应增加有关［18-19］。

总之，本研究结果发现MCV、MCHC、MCH等红细胞参数指标在PCI术后发生ISR者与未发生ISR者之间存在差异，这提示可以通过简单、便宜的外周血红细胞检测来初步评估接受PCI治疗患者将来发生ISR的风险，有助于此类患者的识别。本研究的另外一个发现就是本研究中RDW与是否发生ISR无关，这和既往的多项临床研究结果均不同，考虑可能与入组人群不同、样本量大小及随访时间长短等有关。同时由于本研究为单中心、回顾性研究，样本量较少，下一步还需要大样本、多中心的研究对本研究的以上结论进行进一步的验证。

作者贡献:南京、陈策负责数据资料的收集、统计分析与文章撰写；李红、孟帅、胡宏宇、贾若飞、陈威、叶慧明、雷力成、任利辉负责数据资料的收集；金泽宁、彭建军负责文章的审阅、修改。

本文无利益冲突。