STARR术联合耻骨直肠肌松解术治疗女性出口梗阻型便秘的临床研究

杜英杰 姜燕诗 罗敏

[摘要] 目的 探討在治疗女性出口梗阻型便秘的过程中应用SARR术联合耻骨直肠肌松解术的应用效果。 方法 回顾性研究我科2017年8月～2018年10月期间手术治疗的245例女性直肠前突患者，按照所行手术方式将患者分为甲组：行单纯STARR术、乙组：行直肠黏膜套扎术、丙组：行STARR术联合耻骨直肠肌松解术。术后15 d对比甲、乙、丙三组患者手术前后直肠前突程度;术后2个月、半年、一年随访时对比排便时间、排便不尽感、肛门坠胀程度的评分;对比三组疗效。 结果 甲、乙、丙三组患者术后15 d直肠前突程度均较术前有明显改善，有统计学意义（P<0.05），其中甲组和乙组的改善程度无明显差异（P>0.05），但丙组的改善程度明显优于甲、乙组，差异有统计学意义（P<0.05）;对于术后2个月、半年、一年随访时排便时间、排便不尽感、肛门坠胀程度评分比较发现：三组手术方式对于女性直肠前突患者的排便时间、肛门坠胀感及排便不尽感均有一定的改善作用，丙组在一年后症状改善上要优于甲、乙两组（P<0.05），在疗效方面丙组明显优于甲、乙两组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 STARR术联合耻骨直肠肌松解术对治疗女性出口梗阻型便秘在症状改善及疗效方面有令人更满意的结果。

[关键词] 出口梗阻型便秘;手术治疗;直肠前突;STARR术联合耻骨直肠肌松解术

[中图分类号] R657.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）09-0074-04

[Abstract] Objective To explore the application of stapled transanal rectal resection（STARR） combined with pubic rectum muscle of drug release in treatment of female outlet obstructive constipation. Methods 245 female rectocele patients treated in our department from August 2017 to October 2018 were retrospectively analyzed. The patients were divided into group A， B and C according to the surgical method. Group A was given STARR alone， group B was given rectal mucosal ligation and group C was given STARR combined with pubic rectum muscle of drug release. 15 days after operation， the degree of rectal protrusion before and after surgery was compared between groups A， B， and C. The defecation time， the feeling of endless defecation， and the degree of anal swelling at two months， six months， and one year after operation were compared. The efficacy of the three groups was compared. Results The degree of rectal protrusion of patients in group A， B， and C at 15 days after surgery was significantly improved as compared with that before surgery， and the difference was statistically significant（P<0.05）， while there was no significant difference in the improvement between group A and group B（P>0.05）， but the improvement degree of group C was significantly better than that of group A and group B， and the difference was statistically significant（P<0.05）. At the same time， the defecation time， feeling of endless defecation and the degree of anal swelling were followed up at 2 months， half a year， and one year after surgery and the results showed that the above three index in the three groups improved to a certain extent， and group C was better in symptoms improvement after one year of surgery than group A and group B（P<0.05）. The effect of group C was significantly better than that in group A and group B， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion STARR combined with pubic rectum muscle of drug release can improve symptoms and efficacy in the treatment of female outlet obstructive constipation， and has a more satisfactory outcome.

[Key words] Outlet obstructive constipation; Surgical treatment; Rectal protrusion; STARR combined with pubic rectum muscle of drug release

出口梗阻型便秘（Outlet obstructive constipation，OOC）是一种以排便困难为主要表现的常见病，而直肠前突则为女性出口梗阻型便秘常见的临床病理改变[1]。出口梗阻型便秘女性患者生活质量较差，经药物、生物反馈及传统手术后，長期效果不理想，多数患者存在复发或者加重的情况[2]。文献研究[3]及临床治疗女性直肠前突的过程中，绝大多数患者排粪造影表现为“鹅”征，因此对此类患者采取“经肛吻合器直肠切除术（Stapled trans-anal rectal resection，STARR）联合耻骨直肠肌松解术”进行治疗，取得较为理想的结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析就诊于湖南中医药大学第二附属医院肛肠二科（痔瘘、便秘专科）的2017年8月～2018年10月期间行手术治疗的245例女性直肠前突患者的临床资料，按照手术方式的不同分为甲组单纯STARR术104例、乙组直肠黏膜套扎术43例、丙组STARR术联合耻骨直肠肌松解术98例。甲组患者平均年龄（64.12±12.76）岁，平均病程（18.76±7.26）年，平均前突程度（25.41±6.13）mm;乙组患者平均年龄（65.07±11.44）岁，平均病程（17.86±6.80）年，平均前突程度（24.28±5.45）mm;丙组患者平均年龄（63.99±11.99）岁，平均病程（19.13±6.99）年，平均前突程度（25.58±5.91）mm，三组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准[4]：（1）具有干便及稀便均伴有排便时间的延长、排便不尽感、需手法辅助排便、肛门坠胀等症状者;（2）肛门指检直肠前壁可扪及松弛、凹陷或脱出于阴道方向，直肠后壁可扪及明显的扩张、松弛者;（3）DR或MR排粪造影提示直肠前突，排便结束可见明显造影剂残留于前突部位者。排除标准：（1）肛门、直肠狭窄者，肿瘤、炎症性肠病及其他肠道疾病者;（2）合并有严重的心、肺、肾疾病及其他全身性或代谢性疾病者;（3）严重的精神疾病及其他长期服用引起药物便秘者。

1.2 方法

甲组：患者取侧卧位，腰麻成功后，常规消毒铺巾。距肛缘外1.5 cm，截石位3、7、11点分别缝置一根7号线，用于固定扩张器。暴露肛门，置入单孔扩张器，退出内芯，调整位置使直肠前壁松弛最明显的9-12-3点直肠黏膜显露良好，固定扩张器。于齿线上3 cm沿着暴露的直肠黏膜的黏膜下，在9-12-3点缝一荷包线，置入吻合器抵钉座，将荷包线收紧结扎于抵钉座中轴，从钉仓侧孔引出荷包线剩余线并适度牵拉，逐渐旋紧吻合器旋钮至击发位，停15 s，打开保险栓，击发。停30 s，松旋钮，退出吻合器，检查9-12-3点直肠黏膜吻合是否良好，用弯钳夹住吻合口两端黏膜用7号线钳下结扎，以3-0可吸收线8字缝合加固，用消痔灵5 mL+生理盐水5 mL均匀配比，在吻合口上、下方行点状黏膜注射。拆除7号线，旋转扩张器，暴露3-6-9点痔上黏膜，同样方法处理3-6-9点痔上黏膜，撤掉扩张器，术毕。

乙组：患者取侧卧位，腰麻成功后常规消毒铺巾。肛门镜下充分暴露直肠前壁近端黏膜，以一次性套扎器在-0.09 MPa下将齿线上约2.5 cm 12点位松弛黏膜吸入套扎器管腔， 推下弹力线的套扎环到所吸入的松弛黏膜根部并拉紧线结以结扎之，距结头2 cm处剪断弹力线，释放负压，退套扎器，套扎良好。所套扎松弛黏膜上注射1：1消痔灵与生理盐水混合液1 mL。同法处理前壁松弛黏膜，使各套扎点呈现纵向菱形分布，术毕。

丙组：在甲组手术方式的基础上用距肛缘1～1.5 cm截石位5点放射状切开皮肤，左手食指肛内引导弯钳自此切口探入，钝性分离组织到耻骨直肠肌处，挑出部分耻骨直肠肌，用电刀电凝切断，探查无出血后以1号线缝合切口，术毕。

术后患者去枕平卧、禁食禁饮6 h后正常饮食，控制排便2 d，静脉抗感染3 d，余对症支持治疗;排便后中药坐浴后换药。患者排便无出血、排便正常，即可出院，出院后继续中药坐浴，15 d后复查排粪造影。术后2个月、半年、一年随访。

1.3 观察指标

（1）术后15 d对比甲、乙、丙三组患者手术前后直肠前突程度。（2）对术后2个月、半年、一年随访时排便时间、排便不尽感、坠胀程度进行评分并比较（排便时间：>30 min为3分，10～30 min为2分，<10 min为1分;坠胀：常出现为3分，偶尔出现为2分，消失为1分;排便不尽感：持续存在3分;多次排便后可减轻或消失2分，无明显排便不尽感1分）[5]。（3）疗效判定标准[6]：治愈（排便时间<10 min，排粪造影前突程度<6 mm，排便不尽感消失）;显效（排便时间10～20 min，排粪造影前突程度6～10 mm，排便不尽感明显减轻）;有效（排便时间21～30 min，排粪造影前突程度6～10 mm，排便不尽感改善）;未愈（排便时间、排便不尽感及排粪造影无变化或加重）。有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，符合正态性及方差齐性的计量资料采用t检验或采用单因素方差分析（one-way ANOVA）多重比较;不符合正态性的计量资料采取组内比较采取wilcoxon符号秩和检验或者Friedman检验，组间比较采取Kruskal-Wallis检验;等级资料组间采用参照单位分析（Relative to an identified distribution unit，Ridit）;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组术前、术后15 d直肠前突程度比较

三组患者术后15 d的直肠前突程度较术前均有明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）;其中甲组和乙组的改善程度无明显差异（P>0.05），但丙组的改善程度明显优于甲、乙组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 三组症状评分比较

术后2个月、半年、1年随访时对排便时间、排便不尽感、肛门坠胀程度进行评分比较发现：三组手术方式对上述症状均有一定改善，在改善排便时间、排便不尽感方面丙组优于甲、乙两组。见表2、3、4。

2.3 三组疗效比较

丙组的疗效明显优于甲、乙两组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3 讨论

OOC于女性来说尤为多见，由于女性特殊的生理结构，直肠与阴道壁之间较为薄弱，长期的腹压增加或分娩会使直肠阴道隔损伤而致直肠阴道壁压力异常，排便时直肠解剖结构变异导致直肠前下壁呈囊袋状突向前方及相应部位直肠阴道隔移位[7]，因此中老年女性为 OOC的高发人群。在临床中发现大多数女性OOC患者排粪造影中显示直肠前突的同时多伴随着耻骨直肠肌肥厚或者痉挛[8]，即“鹅”征，直肠前突部位为鹅头，肛管为鹅嘴，肥厚或痉挛导致的直肠远端变细为鹅颈，代偿膨大松弛的近端直肠或者乙状结肠形成鹅身，整体就如一游泳的鹅[2]。

STARR手术曾广泛应用于直肠内套叠、直肠前突导致的出口梗阻型便秘，但文献报道的STARR效果差异较大，有效率由短期的90%至12个月时的45%不等[9-11]。此外，STARR并发症较多，包括出血、肛门失禁、剧烈的肛门疼痛、直肠阴道瘘等，该术式在国外应用已越来越少[12]，国内取而代之的是直肠黏膜套扎术及硬化剂注射治疗，大大降低了各种并发症发生率[11]。但二者在临床应用时发现，部分患者术后仍会出现因括约肌痉挛而导致的排便时间延长、肛门坠胀、排便不尽感等症状。在排便反射的过程中，直肠肠壁接收到粪便足够的压力后刺激反射的发生，促使肛管内外括约肌扩张，完成排便[13-15]。直肠前突患者排便时前突的存在减轻了一部分粪便施加在直肠的压力，致使直肠壁压力不足，耻骨直肠肌为增加直肠肠壁的压力，代偿性的收缩，而长时间的不正常收缩，导致其肥厚或者痉挛的出现，或使肛直角变小，进一步导致便秘的发生。考虑患者在长期直肠前突的情况下，单纯性的STARR术虽解决了直肠前突的问题，但是耻骨直肠肌超正常水平的肌力或不正常收缩的存在仍导致便秘持续，使排便时直肠压力增加，直肠高压可在术后短期内引起吻合口撕裂、出血、炎症刺激等一系列并发症，远期来看又可引起排便不尽感、肛门坠胀甚至便秘再次出现，因此在STARR术的基础上行耻骨直肠肌松解术，切断部分耻骨直肠肌，使肛直角增大，减轻排便时粪便对直肠阴道隔的压力，在降低其并发症、消除耻骨直肠肌肥厚或者痉挛引起便秘的同时，也可以避免排便不尽感、肛门坠胀等症状的出现，提高患者满意度。从临床效果来看，在STARR术基础上行耻骨直肠肌松解术可有效改善患者便秘的症状及提高OOC的治疗疗效，但本次研究并未对术后并发症等进行比较，仍需进一步研究。

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（收稿日期：2019-12-17）