单孔VATS术后切口愈合不良预测模型的建立

戴春雷 吕彦天 单月宏 彭 勇 谢永明 臧 蔚

根据2018年的权威机构调查，肺癌是全球发生率最高的癌症，约占全部癌症发生人数的11.6%[1]。近5年的数据显示，我国每年肺癌的新发病例及病死率均位居所有恶性肿瘤的首位[2，3]。目前视频辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery， VATS)已成为肺癌患者施行手术治疗的最常用的手术方式[4]。随着国内外胸外科专家手术技术水平的不断提高以及微创手术理念的不断优化，单孔VATS(single-port VATS)已从最初的楔形切除发展到肺叶切除、全肺切除、肺段切除以及袖状切除等[5～7]。术后切口愈合不良是现代外科术后较为常见的并发症，在临床实际工作中常难以避免发生。目前国内外少有针对肺癌患者施行单孔VATS术后发生切口愈合不良的风险预测模型的报道。因此，本研究回顾性分析笔者医院收治的120例肺癌患者(均施行单孔VATS手术)的临床资料，旨在建立肺癌患者施行单孔VATS术后发生切口愈合不良的风险预测模型，以期为今后相关治疗提供依据，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料:采用回顾性研究方法，收集2017年1月～2019年6月期间南京医科大学附属苏州市立医院胸心外科收治的施行单孔VATS手术的肺癌患者120例(患者年龄22～86岁，男性63例，女性57例)，其中发生术后切口愈合不良的共有19例，作为病例组(男性10例，女性9例)，未发生术后切口愈合不良的共有101例，作为对照组(男性53例，女性48例)。

纳入标准：①术后病理检查结果证实为非小细胞肺癌(NSCLC)，临床分期为Ⅰ～Ⅲ期；②肿瘤无远处转移;③无单孔VATS手术禁忌；④既往无胸部手术史的患者。排除标准：①中转开胸;②合并严重冠心病、心力衰竭等严重基础疾病;③肿瘤有远处转移;④无法耐受单孔VATS手术;⑤肝脏、肾脏功能、凝血功能有异常；⑥患者及家属不予以配合诊治的患者。

2.方法及观察指标：通过调阅住院电子病历获得相关的临床资料及辅助检查结果，并记录在自制的调查表资料中。结局指标为是否发生切口愈合不良。观察指标包括：性别、年龄、营养状况、高血压、糖尿病、拔除胸管时间、TNM分期、病理类型。切口愈合不良的评估标准主要参照文献[8]中的标准。营养状况的评估标准参照文献[9]中的标准。

结 果

1.量化赋值:入选的8个观察指标中，年龄与拔除胸管时间属于计量资料且呈非正态分布。为了使本模型的解释结果更具有临床指导意义，分别以年龄与拔除胸管时间的中位数为界，将其转换为分类变量，具体量化赋值详见表1。

表1 观察指标量化赋值

2.单因素分析:年龄(χ2=14.070，P=0.000)、营养状况(χ2=11.083，P=0.001)、糖尿病(χ2=5.453，P=0.020)、拔除胸管时间(χ2=5.065，P=0.024)等观察指标与发生手术切口愈合不良有关，详见表2。

表2 单因素分析[n(%)]

3.Logistic回归模型的构建和结果:根据单因素分析的结果，最终将年龄、营养状况、糖尿病、拔除胸管时间等4个因素纳入二元Logistic回归模型。先检验4个因素之间是否存在多重共线性，结果提示各因素容差均>0.1，方差膨胀因子(VIF)均<10，证明各因素间不存在多重共线性，详见表3。采用进入法建立回归模型，最终的模型结果显示，年龄(OR=6.902，95% CI：1.358～35.071，P=0.020)，营养状况(OR=3.698，95% CI：1.136～12.035，P= 0.030)，糖尿病(OR=5.946，95% CI：1.815～19.475，P=0.003)等3个因素比较，差异有统计学意义，表明它们是肺癌患者行单孔VATS术后发生切口愈合不良的独立危险因素。最终的Logistic回归方程为：Logistic(P)=-4.720+1.932×年龄(≥60岁:1；<60岁：0)+1.308×营养状况(营养不良:1；正常：0)+1.783×糖尿病(有：1；无：0),详见表4。

表3 各因素多重共线性检验

表4 Logistic多因素分析

4.验证数学预测模型并绘制ROC曲线:模型系数的Omnibus检验显示,χ2=29.973，P=0. 000；最大似然比检验显示最大似然对数值=74.882，考克斯-斯奈尔R2=0.221，内戈尔科R2=0.379，R2均<1；霍斯默-莱梅肖检验显示，χ2=9.318，P=0.231。通过以上结果，可从多方面证明，本模型拟合情况良好，Logistic模型有统计学意义。使用MedCalc_v12.3软件绘制ROC曲线(图1)，显示AUC为0.843，95% CI为0.765～0.903，P=0.000。Youden指数为0.5347，敏感度为100%，特异性为53.47%，提示模型效果良好，结果可靠。

图1 肺癌患者实行单孔VATS术后发生切口感染的风险预测ROC曲线图

讨 论

单孔VATS手术是在传统多孔VATS技术上的一种改良，相比于传统VATS，单孔VATS手术具有切口少、减轻胸壁手术创伤、减轻疼痛、减少拔除胸管时间、加速康复时间等优点[10～16]。尽管单孔VATS手术具有如此多的优势，但其术后仍无法避免发生切口愈合不良，相对传统多孔手术观察孔留置引流管，单孔手术由于只有1个操作孔，引流管直接留置于操作孔内，对手术切口愈合的影响更大，发生切口愈合不良的风险也更高。

本研究先通过单因素分析，从众多观察指标中筛选出年龄、营养状况、糖尿病、拔除胸管时间等4个因素与肺癌患者施行单孔VATS术后发生切口愈合不良有关。进一步利用二分类Logistic回归的方法来评估这4个因素对肺癌患者施行单孔VATS术后发生切口愈合不良的影响。最终，得到的Logistic模型具有统计学意义。纳入的4个因素中，年龄、营养状况、糖尿病等3个因素是肺癌患者行单孔VATS术后发生切口愈合不良的独立危险因素。年龄(OR=6.902，95% CI：1.358～35.071，P=0.020)、营养状况(OR=3.698，95% CI：1.136～12.035，P=0.030)、糖尿病(OR=5.946，95% CI：1.815～19.475，P=0.003)等3个因素比较，差异有统计学意义，表明它们是肺癌患者行单孔VATS术后发生切口愈合不良的独立危险因素。其中，年龄≥60岁的患者发生切口愈合不良的风险是年龄<60岁患者的6.902倍；营养不良患者发生切口愈合不良的风险是营养正常患者的3.698倍；有糖尿病的患者发生切口愈合不良的风险是无糖尿病的患者的5.946倍。而拔除胸管时间不是肺癌患者行单孔VATS术后发生切口愈合不良的独立危险因素(OR=1.661，95% CI：0.516～5.346，P=0.395)。这与国内外一些研究结果基本一致。高龄患者自身愈合能力差，且术后容易出现各种并发症，因此年龄大的患者出现切口不愈合的风险相对更大[17,18]。

Brem等[19]研究发现，糖尿病患者伤口愈合不良与100多个生理因素有关，包括新生血管及新生肉芽组织数量的降低、生长因子合成的减少等，最终对伤口愈合造成负面影响。切口愈合所需的主要营养物质蛋白质、糖类、脂肪、维生素、微量元素等，因此营养不良可显著延长伤口的愈合时间[8]。本研究构建模型的ROC曲线下面积为0.843，回归模型结果可靠。

结合本研究结果，对伴有高龄、营养不良、糖尿病肺癌患者提示临床医生更应警惕其术后发生切口愈合不良的风险可能。在术前更应做好预防准备工作，如积极改善患者的营养状况，请内分泌科医生协助将患者的血糖维持在正常的范围内等。此外通过缝合方式缝合材料的改良等减少切口愈合不良的发生也是值得探讨研究的。本研究属于回顾性研究，纳入研究的样本量偏少，这在一定程度上会造成结果的偏倚，期待后续能有大样本量的随机对照研究予以进一步验证。