Percheron动脉闭塞致双侧丘脑梗死1例

何敏，刘志强，蒋玲霞，杨平，屈新辉

（江西省人民医院二部神经内科，南昌 330006）

1973 年法国学者Percheron 首次报道一种十分少见的丘脑穿通动脉变异，即双侧丘脑穿通动脉起源自同侧大脑后动脉 （Posterior cerebral artery，PCA）P1 段，将其命名为 Percheron 动脉[1]（Artery of Percheron，AOP），该血管闭塞时导致双侧丘脑旁正中区梗死，累或不累及中脑，称之AOP梗死。Percheron 动脉闭塞所致AOP 梗死占所有急性脑梗死的0.1%-2%[2]，占急性丘脑梗死的4%-18%[3]，是一种特殊类型的脑梗死，临床较少见。现将我科收治的1 例Percheron 动脉闭塞导致双侧丘脑梗死的病例报道如下。

1 病例资料

患者，男，78 岁，公务员。主因突发神志不清4h 于 2019 年 6 月 18 日入院。患者于 4h 前被家属发现摔倒在地，神志不清，呼之不应，大小便失禁，由120 急诊送入我院，行头颅CT 平扫示未见异常，以急性脑梗死收入。

既往有高血压病5 年,血压最高 160/100 mmHg，一直口服拜新同片30mg、每日1 次降压治疗，平时血压多在125-130/70-80mmHg；有阵发性房颤病史10 年，未正规抗凝治疗；否认糖尿病、高脂血症等病史；吸烟 50 余年（20 支/d）。

入院查 体 ：T36.5℃，P64 次/min，R20 次/min，BP160/100mmHg，浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射存在，双侧眼球未见震颤。颈软，无抵抗。双侧鼻唇沟对称，伸舌不合作。四肢肌张力稍低，四肢疼痛刺激可屈曲，四肢腱反射（+），双侧 Babinski、Oppenheim、Gordon 征阳性，双侧深浅感觉及共济检查不合作。

初步诊断： 急性脑梗死？ NIHSS 评分12 分，Glasgow 昏迷量表（GCS）评分 8 分。

辅助检查：血常规、生化、心梗三项、凝血全套、动脉血气分析、血栓弹力图（血小板）、肿瘤全套、甲状腺全套、血液流变学、糖化血红蛋白均示正常。艾滋病抗原及抗体、梅毒螺旋体抗体示阴性。颈部血管彩超示双侧颈内动脉内中膜增厚并低回声斑块形成，左侧较大斑块13.2×4.5mm，右侧较大斑块8.7×1.8mm。心脏彩超示二尖瓣、三尖瓣少量返流，左室舒张功能下降，未见附壁血栓。经颅多普勒示脑血流及频谱未见异常，未见栓子信号。24h 动态心电图示阵发性房颤，房性早搏，T 波变化，余未见异常。动态血压示白天平均血压118-130/64-78mmHg，夜间平均血压 110-120/65-70mmHg。心电图示窦性心律，T 波变化。头颅MRI 示双侧丘脑长 T1 长 T2 信号影，DWI 高信号，ADC 低信号，考虑双侧丘脑急性脑梗死（见图A）；头颈动脉MRA示双侧颈内动脉、双侧大脑后动脉狭窄（见图B）。

图A 头颅MRI 弥散加权成像示双侧丘脑高信号图B 头颅MRA 示双侧颈内动脉、双侧大脑后动脉狭窄

修正诊断：Percheron 动脉梗死。

诊治经过： 患者入院时，家属拒绝行脑血管DSA 造影检查及静脉rt-PA 溶栓治疗，故未给予。入院后3h 患者神志好转，呈嗜睡状态，反应迟钝，表情淡漠，精神萎靡，情绪低落，对发病过程无法回忆，近事、远事记忆力下降，定向力、理解力、计算力均下降，无复视、饮水呛咳、吞咽困难，行MMSE 评分示12 分（大学学历）。入院后给予拜阿司匹林片100mg、每日1 次抗血小板聚集，立普妥片20mg、每晚1 次调脂稳定斑块，蚓激酶胶囊60 万U、每日3 次降纤，低分子肝素钠针6000IU 皮下注射、每日1 次抗凝，丁苯酞针清除氧自由基等对症治疗。患者病程中一直呈思睡至嗜睡状态，共住院治疗14d,出院时神志清楚，出院后口服达比加群酯150mg、每日 2 次抗凝，立普妥片 20mg、每晚 1 次对症治疗。出院后半年患者复诊，病程中未再发作脑梗死，但表现为睡眠增多，反应仍迟钝，表情较淡漠，情绪稍低落，认知功能仍较差，MMSE 评分13 分。

2 讨论

Percheron 动脉是一种较罕见的丘脑穿通动脉变异，其闭塞导致双侧丘脑梗死，即AOP 梗死，常表现为典型的意识障碍（板内核受累）、垂直凝视麻痹（中脑受累）、记忆障碍（丘脑前部受累）三联征[4]。丘脑解剖结构复杂，血供丰富，因此丘脑梗死的临床表现多样，常不易察觉。丘脑主要由起源于后交通动脉的丘脑结节动脉，起源于PCA P1 段的丘脑穿通动脉 （又名丘脑旁正中动脉），起源于PCA P2 段的丘脑膝状体动脉及脉络膜后动脉供血[5]。双侧丘脑穿通动脉主要供应丘脑腹后内侧部、中脑上部。Lamot[3]等学者报道，丘脑穿通动脉存在4 种血管变异，Ⅰ型最常见，即双侧丘脑穿通动脉分别发自双侧PCA；Ⅱa 型，双侧穿通动脉发自单侧PCA 邻近部分，Ⅱb 型，双侧穿通支发自同一主干，主干由单侧 PCA P1 段发出，即 Percheron 动脉；Ⅲ型，由发自双侧PCA 的拱形动脉发出数支小穿支动脉。Percheron 动脉闭塞，可导致双侧丘脑旁正中区伴或不伴中脑梗死。而Lazzaro[6]等学者将AOP 梗死分4 型，Ⅰ型最常见，占43%，为双侧丘脑旁正中区并中脑梗死；Ⅱ型占38%，仅双侧丘脑旁正中区梗死，无中脑梗死；Ⅲ型占14%，即双侧丘脑旁正中区并丘脑前部、中脑梗死；Ⅳ型最少，占5%，即双侧丘脑旁正中区并丘脑前部梗死，无中脑梗死。

Percheron 动脉非常细，在头颅 MRA、CTA 上较难显影，少数患者通过超选择性脑血管DSA 检查发现。临床上多根据典型临床症状、头颅MRI 特征性改变等诊断，头颅MRI 对诊断该病具有较大价值。本病例亦根据临床症状，头颅MRI 表现等诊断为AOP 梗死Ⅱ型。患者以意识障碍、认知功能下降为主要表现，意识障碍考虑与丘脑板内核、网状核相关[7]，两者是上行网状激活系统的重要组成部分，故可表现为各种形式的意识障碍，该患者表现为浅昏迷； 其次丘脑背内侧核及与其相关联的边缘系统纤维损伤[6]，可导致反应迟钝、表情淡漠、认知功能下降、精神异常等。国内外有学者报道[7-9]以短暂性脑缺血发作、癫痫发作、精神异常、构音障碍等为表现的AOP 梗死。Percheron 动脉闭塞，病因常考虑为栓塞、小血管病变[6,10]，其中栓塞包括心源性栓塞、动脉-动脉栓塞、不明原因性栓塞等。本病例患者存在阵发性房颤，且双侧颈部血管彩超示低回声斑块，为不稳定性斑块，考虑栓塞所致AOP 梗死可能性大。针对AOP 梗死，多建议时间窗内尽早rt-PA 溶栓[11,12]治疗，但该病早期临床症状不典型，临床表现多样，较难识别，常错过最佳溶栓时间窗。Xu Z[13]、Zappella N[14]等学者均认为：一旦确定为Percheron 动脉闭塞导致的AOP 梗死，建议重症神经监护治疗，因其能有效降低死亡率、改善临床结局。

综上所述，Percheron 动脉闭塞导致双侧丘脑旁正中区梗死，是临床较罕见的脑梗死类型，因临床症状多样，早期常难以察觉。因此，对突发意识障碍、记忆障碍、垂直凝视麻痹等症状患者，需警惕该病的可能，早发现、早干预，防止神经功能缺损，改善预后，对该病的诊治具有重大意义。