支架置入与引流管置入治疗恶性胆肠吻合口狭窄的对比研究

万巍 周卫忠 刘圣 周春高 叶伟 施海彬

恶性胆肠吻合口狭窄（BAS）是由吻合部位肿瘤复发引起的，可导致梗阻性黄疸[1]。由于手术改变了解剖结构，通过手术或内窥镜减轻黄疸症状在技术上非常困难，因此经皮入路被认为是这种病症的主流治疗方法[2]。然而，由于报道的恶性BAS发生率较低[3]，以前关于该疾病的研究非常有限，并且对于采用何种经皮入路方法能够达到最佳的治疗效果尚未达成共识。目前金属支架是否可以用于这类患者仍然存在争议，有人认为跨狭窄部位的支架可能引起胆管炎和支架移位[4]，所以这类患者通常接受引流管置入治疗。但是引流管置入有许多缺点，例如胆汁流失、引流管移位、降低生活质量等[5]。为了更准确地比较这两种治疗方法的优劣，对2016年3月至2019年6月在我科接受治疗的33例恶性BAS患者的临床资料进行回顾性分析。

资料与方法

一、一般资料

（一）临床资料

回顾性分析2016年3月至2019年6月在我科接受引流管置入或SEMS置入的36例恶性胆肠吻合口狭窄患者的资料。纳入标准为：（1）根据影像学表现（上腹部平扫加增强CT和/或MR）和实验室指标诊断为由肿瘤复发引起的恶性胆肠吻合口狭窄；（2）手术无法切除的病灶；（3）入院前没有接受过胆道引流；（4）有完整的随访资料。排除3名患者：2名患者失访；1名患者在其他医院接受了引流管置入治疗。在其余符合纳入标准的33例患者中，14例接受了引流管置入治疗（引流管组），19例接受了支架置入治疗（支架组）。

（二）支架

本研究中使用了三种未覆盖的SEMS，直径为8 mm，长 度 为40～80 mm：E-Luminexx（Bard Peripheral Vascular，Tempe，AZ）；S.M.A.R.T（Cordis，Milpitas，CA）；Zilver（Cook，Bloomington，IN）。

二、方法

（一）操作方法

术前使用羟考酮和咪达唑仑静脉镇静以减轻手术过程中的疼痛。

1.支架组

在透视引导下，使用22-G Chiba针（Cook，Bloomington，IN）穿刺肝内胆管，固定穿刺针并退出针芯，可见胆汁流出后注入造影剂显示肝内胆管，选择合适的穿刺路径，调整穿刺针穿刺肝内胆管。经穿刺针置入铂金微导丝，拔出穿刺针，送入3件套扩张器，保留外套管用于胆管造影以评估吻合口狭窄的狭窄部位。沿外套管送入0.035 in超滑导丝，并用5-F猎人头或Cobra导管更换外套管，导管配合导丝通过狭窄部位进入肠道，再次行胆道造影，评估狭窄程度及范围后，同时观察十二指肠通畅情况。退出导管，通过导丝将6-F鞘送进胆管内。通过导丝引入支架系统，原则上支架的两端应覆盖狭窄段至少1.5～2 cm。放置支架后，再次行胆道造影，如果造影剂能顺利通过支架进入肠道，将明胶海绵搓成细条后，在透视下经6-F鞘塞入明胶海绵来封堵穿刺道（图1）。

2.引流管组

引流管组中穿刺方法与支架组相似，由于胆肠吻合术后肝外胆管短，因此将剪有侧孔的外部引流管作为内外引流管使用。在0.035 in超滑导丝穿过狭窄后，将8.5 F或10.2 F引流管（COOK）延导丝送入胆管。猪尾巴尖端位于肠道中，切割孔位于狭窄段上方。再次行胆管造影以确保引流管在适当位置。然后，用缝线将引流管固定在皮肤表面（图2）。

（二）术后评估及随访

技术成功的定义是将支架或引流管成功放置在适当位置，胆汁排出良好。临床成功定义为在手术后1周内血清胆红素水平与基线相比降低至少20%。根据介入放射学会的标准，所有并发症分为主要并发症或次要并发症[6]。主要并发症定义为需要治疗、额外增加护理水平或延长住院时间（＞48 h）以及导致永久性不良后遗症或死亡的并发症，其他并发症被认为是轻微并发症。

所有患者定期随访至2019年9月或直至患者死亡。后续随访包括门诊和电话访谈。在术后2周进行电话访谈，然后在治疗后每3个月进行一次随访。在支架或引流管置入后1个月进行门诊访谈。在随访期间，如果梗阻性黄疸复发（由胆红素水平升高和CT上证实胆管扩张），鼓励患者接受支架再通或更换引流管。

支架或引流管通畅时间定义为从初次支架或引流管置入时间到黄疸复发时间，或是到最后一次随访时间，或是到未复发梗阻性黄疸患者死亡时间。如果患者死亡时没有复发梗阻性黄疸，则支架或引流管通畅时间被认为与生存期相同。生存期定义为初始支架或引流管放置时间到任何原因引起的死亡时间或最后一次随访时间。

三、统计学分析

使用SPSS 25.0统计学软件进行统计学分析。使用独立的t检验来比较连续变量。根据比例水平，使用χ2检验或Fisher精确检验来比较分类变量。用Kaplan-Meier方法计算生存曲线，生存曲线的比较采用log-rank检验。设定P＜0.05为差异有统计学意义。

图2 患者，男性，59岁，胰腺癌术后

结 果

本研究共纳入33名患者（男22例，女11例），年龄43～82岁（平均年龄61.9岁）。胆吻合口狭窄的主要原因是胆管癌（n=22），胰腺癌（n=5），胆囊癌（n=4）和胃癌（n=2）。表1列出了两组的详细基线特征，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

一、技术成功

两组患者均取得了技术成功。在支架组中，15名患者放置了一个支架，另外4名患者因为肝左右胆管不相通而经左右肝管入路使用并排技术放置了两个支架。在支架组中，8×60 mm的支架是最常用的。在引流管组中，11名患者使用8.5 F引流管，其余3名患者使用10.2 F引流管。

二、临床成功

两组的临床成功率相似，支架组94.7%（18/19），引流管组92.9%（13/14）。除手术前两名严重感染和一般情况差（ECOG=2）的患者外，两组胆红素水平均显著下降。表2列出了肝功能指标，包括术前和术后两组的总胆红素，直接胆红素，丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶。

三、并发症

两组均未发生严重并发症。在3名支架组患者和5名引流管组患者中观察到轻微并发症。手术后3例患者发生胆管炎（支架组2例，引流管组1例），用抗生素治疗。7例患者出现右侧腹痛（支架组3例，引流管组4例）。两组患者均未出现穿刺道胆汁漏、腹膜炎、胆道出血、胰腺炎等并发症，没有与手术相关的死亡。各组间并发症的发生率无显著差异。

表1 两组患者基本资料

表2 两组患者肝功能指标

四、通畅时间及生存期

患者在支架组中随访1～12个月（平均5个月），在引流管组中随访1～7个月（平均3个月）。支架组中的4名患者和引流管组中的2名患者在黄疸缓解后进行了进一步的化疗。

支架/引流管中位通畅时间支架组为130 d，引流管组为61 d（P=0.001，图3）。共8例患者出现支架/引流管功能障碍：支架组5例患者分别在80 d、108 d、130 d、136 d和 152 d出现支架功能障碍，并采用置入外引流管治疗（图4）。5例患者行上腹部CT和或MR平扫加增强检查，均提示肿瘤进展，结合术中DSA图像，考虑支架堵塞均由肿瘤生长引起，其中1例术中抽出含有胆泥样物质的胆汁，考虑合并有胆泥淤积。引流管组中的3名患者分别在第14 d、59 d、62 d因引流管功能障碍（移位和/或闭塞）而导致引流管引流不畅。

通过随访，支架组中有3名患者存活。支架组的死亡原因包括疾病进展（n=10），肝功能衰竭（n=3），多器官功能衰竭（n=1），感染（n=1）和消化道出血（n=1）。在引流管组中，死亡原因包括疾病进展（n=5），肝功能衰竭（n=3），多器官衰竭（n=1），感染（n=4）和消化道出血（n=1）。支架组的中位总生存期显著长于（159 d）引流管组（65 d，P=0.003，见图 5）。

图3 引流管/支架通畅时间

图4 患者，女性，53岁，支架置入术后136 d

图5 两组患者中位生存期

讨 论

在该研究中，我们比较了接受支架置入术的恶性胆肠吻合口狭窄患者与接受引流管置入术的患者的临床结果。结果显示，支架组中位通畅时间和中位生存期显著长于引流管组。

传统上，对于不适合外科手术的恶性梗阻性黄疸患者，支架置入优于引流管引流，因为它几乎不影响患者的生活质量[7]。然而，对于恶性胆肠吻合口狭窄，由于手术后解剖结构发生变化，狭窄段通常很短。支架置入后，支架移位和肠液反流引起的胆管炎是两个主要担心的问题[8]。

在该研究中，两组患者术后胆管炎的发生率相似，这意味着支架置入并未增加胆管炎的发生率。此外，引流管组的死亡原因中胆管炎更为常见，这可能是由于引流管与外界相通增加了感染几率造成的[9]。

关于支架移位，由于回顾性收集数据并且在支架组中没有定期进行随访腹部CT以确定支架位置，因此不可能获得确切的支架移位率。但是如果患者没有复发黄疸，则可以假定支架处于适合的位置并且是通畅的。对于那些患有复发性黄疸的支架组患者，进行CT和胆道造影，未发现支架移位。这些事实可能证明，当支架置于吻合口狭窄处时，支架移位的概率并不高。

就支架/引流管通畅时间和生存期来说，支架组明显优于引流管组。支架功能障碍主要原因可能包括支架移位或/和肿瘤生长、胆泥淤积、肉芽组织增生引起的支架狭窄等[10]。但由于胆肠吻合口狭窄患者行胆道镜或ERCP检查较为困难，所以一般难以确切判断支架再狭窄的原因。引流管功能障碍主要原因可能包括引流管移位或/和闭塞。与放置在内部的支架相比，引流管具有若干缺点。首先，由于不适当的引流管护理，引流管很容易因胆汁中的碎屑或移位而发生引流不畅；其次，外部引流有液体和电解质损失，导致代谢失衡；第三，肠内没有足够的胆汁，外部引流患者的食欲很差，导致营养不良[11]。因此，这些可能是支架组通畅时间和总生存期延长的原因。

该研究有一定的局限性。首先，因为这是一项回顾性研究，因此没有随机化，患者选择可能存在偏差。引流管组中的大多数手术在研究期间的早期进行，而支架组中的大多数手术在研究期后期进行。其次，这项研究病例数较少，有必要在未来进行一项针对大量患者的随机前瞻性研究证明我们的结果。

总之，本研究的初步结果表明，在支架/引流管通畅时间和生存期方面，金属支架置入优于引流管置入治疗恶性胆肠吻合口狭窄。