整合动态增强MRI半定量指标

与ADC值对乳腺良恶性病灶的诊断价值

贾济波 朱全新 杨文广 姚巧林 王 禹 王 勋 陈允东

乳腺恶性肿瘤是危害女性生命和健康的最常见恶性肿瘤之一，且增长趋势非常明显。随着乳腺动态增强MRI在国内外广泛应用，其在乳腺疾病的检出及良恶性鉴别诊断方面有较高准确性[1]。尽管磁共振波谱分析及灌注成像在文献中屡有报道[2-3]，但其成像软硬件要求高，目前临床尚未常规使用。而基于DWI的定量指标——表观扩散系数（ apparent diffusion coefficient，ADC）具有使用简单且定量的特点，具有推广使用的前景。常规MRI动态增强时间-信号强度曲线（time-signal intensity curve，TIC）对乳腺癌诊断具有直观性的特点，但TIC曲线良恶性存在重叠，尤其以Ⅱ型曲线明显。因此，分解曲线为半定量参数具有重要的临床意义。据此，本研究将通过MTIC类型，分解曲线半定量参数并与ADC值进行组合，探究临床最佳的诊断模式，并将这种简单定量组合的诊断模式在基层医院推广。

方 法

1.一般资料

收集我院2017年1月至2018年12月怀疑乳腺肿瘤患者并乳腺动态增强MRI检查的病例80例，均为女性，56个经病理证实的病灶作为研究对象，年龄25～83岁，平均45岁（排除标准：未进行病理学确诊、哺乳期、接受过穿刺、放化疗、激素治疗）。

2.检查方法

联影UMR560 1.5T 核磁共振，乳腺专用线圈，俯卧位，平扫轴位STIR序列、T1WI序列、DWI成像，动态增强扫描序列采用脂肪抑制技术。TR：5.1ms，TE2.1ms，FOV360mm， 层 厚 1.2mm， 扫 描层数120，矩阵：512×512，轴位扫描。第1次扫描结束后，采用高压注射器团注对比剂钆双胺（通用电气药业（上海）有限公司生产），剂量0.2ml/kg，速度2.0 ml/s，随后冲生理盐水20ml，速度2.0 ml/s，重复扫描5次。

3.资料分析方法

在联影工作站uWS-MR上选取病灶ROI， ROI选取在强化最明显处， 结合T2WI避开坏死、囊变、钙化等区域，ROI 面积＞5个像素。乳腺软件自动生成时间-信号曲线(TIC)，参照Elizabeth分型[4]分别得出：①TIC 类型：Ⅰ型(流入型)、Ⅱ型(平台型)和Ⅲ型(流出型)；②自动计算出6个半定量参数即达峰时间（TTP）、正性增强积分（PEI）、时间最大密度投影（TMIP）、最大上升斜率（MSI）、流入（WI）、流出（WO）。

4.统计学分析

所有数据用SPSS 10.0统计软件进行分析，乳腺良恶性病变半定量指标使用t检验；TIC类型及ADC值比较，使用卡方检验，组间使用LSD两两比较。以P＜0.05认为差别具有统计学意义。诊断特异度与敏感度使用受试者工作曲线(ROC），计算切值。

结 果

1.病理结果

共56个病灶，其中良性病灶38个，恶性18个。病理结果：良性包括纤维腺瘤17 例(图1A)、腺病15例、炎症5例、导管内乳头状瘤1例。恶性包括浸润性导管癌9 例(图2A)、乳腺浸润性癌5 例、导管内乳头状癌4例。

2.TIC 类型

良性病灶Ⅰ型29 例(图2)，Ⅱ型7例，Ⅲ型2例；恶性病灶Ⅰ型1 例，Ⅱ型3 例，Ⅲ型14例(图4)，TIC类型在良恶性病灶间差异有统计学意义(P＜0.05)，在良性与良性，恶性与恶性之间无明显统计学差异（P＞0.05）(表 1)。

3.半定量参数、正性增强积分（PEI）、时间最大密度投影（TMIP）、最大上升斜率（MSI）、流入（WI）、流出（WO）

表2可见良恶性病灶的达峰时间（TTP）、最大上升斜率（MSI）有差异(P均＜ 0.05 )，良恶性病灶的正性增强积分（PEI）、时间最大密度投影（TMIP）、流入（WI）、流出（WO）没有明显差异(P均 ＞0.05)。

表1 乳腺良恶性病变TIC曲线形态及分布比较

表2 乳腺良恶性病变半定量指标

表3 乳腺良恶性病变ADC值比较

诊断手段 敏感度 特异度TIC 类型 94.4 85.5 TTP 83.8 84.3 MSI 52.7 64.2 ADC 值 83.3 80.6联合诊断 98.2 93.3

4.ADC 值

见表3， ADC值在良恶性病灶间差异有统计学意义 (P＜0.05)。

5.TIC类型、达峰时间（TTP）、最大上升斜率（MSI）、ADC值联合诊断敏感度及特异度

见表4。

讨 论

MRI软组织分辨率高，因此MRI在乳腺病灶发现及良恶性病变鉴别方面具有明显优势[5]，特别是中国女性致密性乳腺较多，尹益民等[6]研究表明X线对乳腺癌诊断的符合率78.6%、误诊率11.2%、漏诊率10.2%，而乳腺MRI软组织分辨率高，已被公认为是对X线及B超不能确定的病灶首选检查方法[7]。动态增强MRI不仅可以清晰显示乳腺病变的形态特征，更能了解病灶的供血情况[8-9]：肿瘤通过分泌血管内皮生长因子，使得血管生长增快、紊乱，且通透性增高，所以注射对比剂后，恶性病灶一般早期即可以明显强化；而良性肿瘤则一般强化较缓慢或者不强化。这是MRI识别乳腺良恶性病变的理论基础。

图1 女，30 岁。病理证实右侧乳腺纤维腺瘤(白箭头)；TIC类型为Ⅰ型。

图2 女， 46 岁。病理证实右侧乳腺浸润性导管癌(白箭头)；TIC类型呈Ⅲ型。

研究发现，良性病灶的TIC 类型以流入型（Ⅰ型）为主 (占76.3%)，而恶性病灶以流出型（Ⅲ型）为主 (占77.7%)。以平台型（Ⅱ型）和流出型（Ⅲ型）曲线作为恶性病灶的诊断标准，敏感性达94.4%、准确性85.5%。本研究与其他学者[10-12]研究基本一致，都证实了TIC曲线类型在鉴别乳腺良恶性病灶中的重要价值，但同时发现TIC类型容易受到主观因素的影响，不同医师认定有时会存在一定区别，且II型曲线良恶性重叠较大，因此，我们还需要结合其他多种定量和半定量参数来提高日常诊断工作诊断的客观性。本研究通过MRI时间-信号曲线(TIC)、半定量参数、ADC值进行组合，探究临床最佳的诊断模式，并将这种简单定量组合的诊断模式在基层医院推广。

良 性 病 灶 TTP ＞ 180s(占 79.4%)， 恶 性 病 灶TTP≤180s(占91.7%)，说明良性病灶TTP多在晚期，恶性病灶TTP多在早期。以180s为良恶病灶的分界线，敏感性83.8%，准确性84.3%。可见TTP对鉴别诊断有帮助。同时，我们还发现良性病灶最大上升斜率（MSI）大多数≤1500，恶性病灶最大上升斜率（MSI）大多数＞1500，恶性病灶值大于良性且差异有统计学差别，以1500 为良恶性分界， 敏感性52.7%，准确性64.2%，可见MSI对鉴别诊断有帮助。这两项参数与恶性肿瘤较良性病灶强化早且增强幅度大这一理论是一致的。良性病灶ADC值＞1.04×10-3mm2/s， 恶性≤ 1.04×10-3mm2/s， 恶性病灶值小于良性且差异有统计学意义。以1.04×10-3mm2/s为良恶性分界， 敏感性83.3%，准确性80.6%，可见ADC值对鉴别诊断有帮助。最后，我们把TIC 类型、达峰时间（TTP）、最大上升斜率（MSI）、ADC值进行多参数联合诊断发现诊断准确率明显提高，敏感性及准确性分别达到98.2%、93.3%。

国内外文献报道大多数为基于3.0T MRI，且机型多为进口。近几年随着国内MRI技术的快速发展，国产MRI机器在基层医院得到广泛应用，笔者通过收集病例，开始基于国产MRI乳腺癌的各项参数分析以及联合诊断，制定相关诊断标准。

本研究尚存在一定局限性：①由于不同机器、不同厂家、不同场强的参数存在不同，研究结果也会存在差异，特别是ADC值存在差异。本研究对联影UMR560，1.5T MRI进行相关研究，尚需要更多厂商及类型的设备进一步研究。②由于国产机器使用时间有限，本研究收集的病例样本尚不足，需要进一步增加样本量，增加研究结果的可重复性。

综上所述，动态增强MRI目前已经成为乳腺较常用的检查，学者们对其研究也越来越深入。本文初步探讨联影UMR560机型的动态增强各参数的价值，认为TIC 类型、达峰时间（TTP）、最大上升斜率（MSI）以及ADC值对乳腺良恶性病灶的鉴别诊断帮助很大，本研究使用国产1.5T设备及常规扫描序列，定量评估乳腺良恶性，具有基层医院推广的价值。