前后联合术中改良硅油拦截缝线缝置

杨来庆 张沧霞 王庆金 罗广娥 刘文

(河北省沧州中西医结合医院眼科 沧州 061000)

硅油拦截缝线模拟晶状体—虹膜隔，用于预防无晶状体、无虹膜硅油填充眼的硅油前移。在1例需要玻璃体腔填充硅油伴有外伤性瞳孔散大的病例中，我们创造了一种新的拦截缝线缝置方法，报道如下。

1 病例资料

患者男性，60岁。因“左眼外伤1月余，突发眼痛伴视物不见6 d”入院。1个月前左眼被石子崩伤后疼痛、视物不见，就诊于外院，诊断为“左眼角膜裂伤、左眼外伤性前房积血、左眼外伤性瞳孔散大、左眼玻璃体积血”，经治疗病情好转后出院。6 d前出现左眼疼痛、异物感伴有视力下降，病情呈现持续进展状态，遂住院治疗。

眼部检查如下。视力：右眼1.0、左眼手动/眼前；眼压：右眼14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、左眼12 mmHg。左眼结膜充血，原角膜裂伤处溃疡灶，余角膜水肿；后弹力层皱褶，前房积脓，瞳孔圆形、散大，直径约9 mm(未使用扩瞳剂，图1)，眼底窥不清。右眼未见异常。

图1 左眼情况 左眼结膜充血，原角膜裂伤处溃疡灶，余角膜水肿；后弹力层皱褶，前房积脓，瞳孔圆形、散大，直径约9 mm。

辅助检查：角膜刮片、房水涂片显示多种细菌阳性；共焦显微镜检查提示角膜不除外真菌感染；眼部彩超：左眼玻璃体团絮状及多发点线状高回声(图2)。

入院诊断：左眼感染性眼内炎、左眼角膜裂伤继发感染、左眼前房积脓、左眼外伤性瞳孔散大。前期治疗：左氧氟沙星滴眼液每2 h 1次、妥布霉素滴眼液每2 h 1次、氟康唑滴眼液每15 min 1次，万古霉素+头孢曲松钠静脉滴注每8 h 1次，玻璃体腔注射万古霉素1 mg/0.05 mL，隔日1次×2次，病情仍不能控制。

图2 眼部彩超情况 左眼玻璃体团絮状及多发点线状高回声。

2 手术

2.1 手术方案 角膜移植联合玻璃体切除去除感染灶，拟玻璃体腔内填充硅油抑制病原体生长。因患者瞳孔外伤性散大，为防止硅油前移，拟一并行瞳孔区硅油拦截缝线。

2.2 手术方式及过程 手术于全身麻醉下进行。手术步骤：①病变角膜组织切除；②白内障囊内摘除；③临时角膜缝置；④玻璃体切除；⑤重水注入；⑥角膜移植；⑦拦截缝线缝置；⑧气液交换，吸除重水，硅油注入；⑨玻璃体腔注射抗生素(详见视频，扫描文后二维码即可观看)。

术中在睫状沟平面制作了一种全新五角星形状的拦截缝线(图3)。拦截缝线缝置方法如下。①依次在1:00、3:30、6:00、8:30、11:00垂直角膜缘做2～3 mm的结膜切口。②结膜切口角膜缘后1.5 mm处做平行角膜缘的1/3～1/2板层巩膜切口。③将10-0聚丙烯针自1:00板层巩膜切口的一端穿入眼内，自6：00位巩膜板层切口的右侧端用26 G针头接力将10-0聚丙烯缝针引出，调整缝线长度后将10-0聚丙烯缝针自6：00位板层巩膜切口的左侧端穿入眼内，依次用26 G针头引出眼外。其后缝线制作的支点顺序依次为1:00、6:00、11:00、3:30、8:30、1:00，缝线穿出与穿入之间有交叉，避免缝线滑脱和被针头切断(图4)。④在1:00位将缝线打结于板层巩膜层间，板层巩膜无需缝合。

图3 拦截缝线缝置方法 术中完成角膜移植后，进行硅油拦截缝线缝置，10-0聚丙烯缝线组成的拦截平面位于虹膜后。

图4 硅油拦截缝线示意图 注意缝线穿出与穿入分别位于板层巩膜切口的两端，可以避免操作过程中缝线被针头切断。

2.3 手术难点及要点 本例手术涉及眼前后节，术中如何设计手术步骤是难点之一，既要保证术野清晰，又要兼顾之后的手术操作方便，提高手术效率。在切除病变区角膜、摘除晶状体后缝置临时角膜，进一步行玻璃体切除、重水维持眼压后行角膜移植，最后缝置硅油拦截缝线、注入硅油。硅油拦截缝线的设计及缝置是本例手术的亮点，术中采用10-0聚丙烯缝线，按照手术设计图形借助1 mL注射器针头依次接力穿行。穿刺点要避开玻璃体切除穿刺点，同时要均匀分布，确保拦截效果最佳。操作过程中缝线保持松紧适宜，最后将线结埋藏于巩膜层间。硅油填充量切勿过多，以刚刚接触拦截面为宜。

2.4 五角星形状硅油拦截缝线的优点 硅油拦截缝线用于将硅油拦截在玻璃体腔内，预防硅油前移导致的继发性青光眼、角膜失代偿等并发症，亦可避免因虹膜缝合术后瞳孔不能散大造成的眼底疾病随访困难，但同时因不能阻挡过多的光线进入眼内，对缓解视力较好眼的畏光症状无益。硅油拦截缝线的缝置方法各有不同，包括网状[1-4]、三角形[5]、平行线[6-7]、六边形等[8]。

该病例采用的五角星形状拦截缝线的缝置不需制作巩膜瓣以及大范围的结膜瓣，操作更加便捷、微创。拦截缝线仅有一个线结，5个支点均埋藏于板层巩膜切口层间，术后没有异物感，可以避免缝线误拆，更加舒适、安全。此种拦截缝线仅通过5个微创切口将瞳孔区分割为11个区间，拦截密度大，拦截效果好。中央区间接近瞳孔的正常形态，更加美观。

之后在类似的病例中，我们将拦截缝线的顶点改良放置于角膜缘后2.5～3 mm，能避免对睫状体的误伤。拦截缝线并不能完全阻隔硅油前移，术后面向下位仍是必须的，以确保房水前移形成前房。

3 随访

术后1个月随访，左眼视力为指数/40 cm，眼压为17 mmHg；角膜植片在位，但愈合欠佳，植片水肿；前房正常深度，房水清，瞳孔散大，直径约9 mm；硅油拦截缝线在位，硅油全部位于拦截缝线后方，眼底隐约见视网膜色可。