虚拟支气管镜导航系统联合气道内超声对周围型肺病变诊断率的meta分析

薛宇晖 任寿安 马瑞敏

1山西医科大学,太原030000;2山西医科大学第一医院呼吸与危重症医学科,太原030000

通信作者：任寿安,Email:renshouan@163.com

病理诊断是确诊周围型肺病变 (peripheral pulmonary lesions,PPLs)的“金标准”,但24%～30%肺结节为良性病变不需手术切除[1]。目前经胸壁穿刺肺活检仍是确诊周围型肺病变的主要手段,它具有定位准确、诊断率高、肺组织损伤小、费用少等特点,但患者在术后可能出现出血、气胸、空气栓塞等并发症,尤其是位于肺内侧或靠近肺门的病变出现并发症的可能性更高。而经支气管镜肺活检是通过自然腔道进入病灶部位,安全微创,大大减少了并发症的发生。但常规支气管镜只能到达段或亚段支气管进行盲检,诊断率低,据Steven等[2]的研究表明直径＜2 cm 病灶诊断率只有34%。经支气管镜导航系统往往能准确地引导气管镜到达病灶部位,实施精准局部治疗。经支气管导航系统包括虚拟支气管镜导航系统 (virtual bronchoscopic navigation,VBN)和电磁导航支气管镜系统。近年来,VBN 开始被逐步应用于临床,国内外多篇文献报道了VBN 联合气道内超声 (endobronchial ultrasound,EBUS)、X 线 透 视 或 螺 旋CT 对 于PPLs的诊断价值。国内的研究结果表明VBN 不能提高EBUS的诊断率[3-6],而国外的研究结论则相反[7-14],国内外研究结论的差异可能与国内研究多数未使用X线透视有关,但仍需进一步研究证实。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准及排除标准 纳入标准： (1)研究对象为年龄18～88岁,可接受且耐受支气管镜检查,临床医师根据胸部CT 检查发现存在周围型肺病变的患者; (2)对照组采用EBUS单独取检,治疗组则采用VBN 联合EBUS取检;(3)观察指标主要为能够最终病理确诊的病例数;(4)研究类型为随机对照试验; (5)语种限制为中、英文;(6)对于重复发表文献,纳入质量更好、信息更全面或研究周期长的文献。排除标准：(1)无法获取全文;(2)研究对象总例数＜20例;(3)综述、评论、动物实验等;(4)试验设计、实施有缺陷;(5)Jadad评分＜3分。

1.2 检索策略 计算机检索Pub Med、EMBase、Cochrane、中国知网、万方数据知识服务平台、维普中文数据库、CBM 等数据库,并通过人工检索所有文献的参考文献进行核对补充,检索时间为建库至2019年7月。采用AND 和OR 的检索逻辑,检 索 语 种 限 定 为 中、 英 文, 以 “pulmonary disease” “Peripheral” “virtual bronchoscopic navigation”“endobronchial ultrasound”等为英文检索词,以“虚拟导航支气管镜系统”“周围型肺病变”“支气管超声”等为中文检索词。

1.3 数据提取 由两名评价员依据纳入与排除标准对文献进行独立评价,逐一初步筛选文献,再交叉核对筛选结果,如有分歧通过讨论决定,制定详细的文献登记表,提取文献相关数据,主要提取的数据包括：第一作者、发表时间、研究设计、例数、年龄、干预措施、诊断率。

1.4 质量评价 质量评价由两位作者独立完成,如有分歧通过讨论决定。采用Cochrane协作网评价偏倚风险工具进行评估,包括随机方法、分配隐藏、盲法、选择性报道偏倚、其他偏倚、数据是否完整。采用Rev Man 5.3软件绘制文献方法学质量评估示意图及质量评估各项占比图。

1.5 统计学分析 采用Rev Man 5.3软件进行meta分析。计数资料采用相对危险度 (relative risk,RR)及其95%CI 表示,计量资料采用加权均数差及其95%CI 表示。采用Q 检验及I2值对纳入研究的结果进行异质性分析,若P ＞0.10且I2＜50%时,表示各文献间无统计学异质性,采用固定效应模型进行分析;若P ≤0.10且I2≥50%时,表示各文献间有统计学异质性,采用随机效应模型进行分析。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果及文献特征 根据检索策略初检得到文献40篇,排除重复文献后获得31篇英文文献,阅读题目和摘要后获得12篇文献,阅读全文后,最终纳入8篇RCT。文献筛选流程及结果见图1,纳入文献基本特征见表1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的方法学评估 对纳入文献的质量方法学评估 (图2),有1篇文献达到低度偏倚风险,质量较高,其余篇均达到中度偏倚风险,在图2中达标为“+”,未达标 “-”。方法学评估各项条目的占比统计图见图3。

2.3 meta分析结果 纳入研究的8篇文献之间的无异质性(I2=22%,P =0.26),采用固定效应进行分析：VBN+EBUS 组共877 例,对照组共893例,VBN+EBUS组对周围型肺疾病的诊断率优于EBUS组,差异有统计学意义(RR=1.08,95%CI：1.03～1.14,Z =2.93,P =0.003),见图4。本研究的纳入的文献不存在发表偏倚(图5)。

表1 纳入研究文献的基本特征

图2 本研究文献方法学质量评估示意图

图3 本研究文献方法学质量评估各项占比图

图4 VBN+EBUS组和对照组确诊人数比较的森林图

图5 VBN+EBUS组与对照组比较的漏斗图

3 讨论

支气管肺癌是目前全球范围内发病率及死亡率最高的恶性肿瘤,其预后与临床分期密切相关,因此“早发现、早治疗”对于支气管肺癌的防治至关重要[16]。PPLs是指位于中外2/3肺野的外周肺病灶,随着CT 筛查技术的普及,PPLs的检出率大大增加,其中一部分为早期肺癌。CT 引导下经皮肺穿刺作为对周围型肺疾病定性诊断的重要手段,具有易发生出血、气胸、空气栓塞等并发症,同时伴有增加患者、医务人员辐射暴露风险的可能。CT 引导下经胸穿刺活检术对PPLs的诊断率为59%～96%,但并发症是不容忽视的问题,据相关文献报道术后气胸的发生率为15%～42%,其中4%～18%需要胸管引流,术后咯血的发生率为3%～12%。

近年来随着新型支气管镜介入诊断技术逐步应用于临床,外周肺病变的诊断迎来了新的发展机遇。因支气管树分支繁多,在有限的时间内很难保证支气管镜能到达外周肺病变部位进行检查,依赖CT 数据直观地选择支气管路径往往是不准确的,为了克服这个问题,导航支气管镜检查应用于临床,目前使用的有VBN 和电磁导航支气管镜。VBN 是将患者的高分辨率胸部螺旋CT 图像以医学数字成像和通信数据格式导入导航系统中,然后抽取支气管树,显示三维的气管支气管影像。在经支气管肺活检的过程中,可通过手动调整虚拟支气管镜影像的方向使其与实际支气管方向一致,指导支气管镜在支气管分叉处的走向,使支气管镜准确快速地到达PPLs处,进行活检、刷检、灌洗等操作[16]。VBN 检查类似于常规支气管镜检查,除了需要特定的计算机软件外,不需要特定的设备及专业人员的训练,不明显增加检查成本,该程序并发症发生率与常规支气管镜检查相当,没有与VBN直接相关的并发症报道[17]。但是VBN 程序也有其局限性,虚拟支气管的图像在检查前获取,不能对支气管镜进行实时引导,VBN 本身不能证实支气管镜是否到达病灶,需结合透视、CT 或EBUS来证实[18]。随着支气管超声导向鞘技术联合TBLB逐步应用于PPLs的诊断,有效减少了患者活检术后出血、气胸、空气栓塞等并发症的发生。美国胸科医师协会公布的肺癌指南中明确提出了推荐EBUS 技术用于PPLs 的定性诊断[19]。但对于VBN 能否提高PPLs的诊断率,目前尚存在争议,国内的研究表明VBN 不能提高EBUS对于PPL的诊断率[3-6],而国外的研究结论则相反[7-14]。

本研究表明,VBN 联合EBUS组对PPL的诊断率较单纯EBUS 组更高,且不存在异质性及发表偏倚。这可能是由于VBN+EBUS组的操作者可以更快的到达活检部位,在患者可耐受的范围内拥有更多的时间来进行活检操作,最终获取的活检组织优于EBUS组,在一定程度上影响了诊断率。但由于有的研究联合了X 线检查,也会对诊断率产生影响,且国内外相关研究中纳入的患者样本量较少,故仍需更多的大样本、多中心的RCT 来明确VBN 是否能够提高PPL的诊断率,从而为临床诊疗提高科学、可信的循证医学证据。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突