原发性子宫脂肪肉瘤1例

燕 丽，李 青，王琳琳，李红静，李新功

患者女性，38岁。因盆腔包块逐渐增大8年，近期超声检查提示子宫肌瘤变性2个月入院。既往月经规律，色量正常，无痛经。现处产后23个月，哺乳期，产后8个月时月经复潮，色量同往，无痛经。8年前外院彩超提示“子宫肌瘤”，直径约1 cm，无腹痛，无阴道异常出血，未行特殊处理，此后每年复查子宫+附件彩超1～2次，显示肿瘤逐渐增大。2个月前体检提示肌瘤存在变性可能，不伴头晕、心慌、尿频、排尿困难等。今入院后彩超显示子宫前位，形态失常，肌层回声不均质，后壁见一高回声结节，大小5.2 cm×4.4 cm×3.9 cm，内膜厚约0.5 cm，子宫腔内未见明显异常。双侧附件未见明显包块。提示子宫肌瘤，脂肪变性可能。肝、胆、胰、脾、肾超声及胸片检查未见异常。妇科体检：外阴发育正常，阴道通畅，阴道壁光滑，分泌物可。子宫颈光滑。无抬举痛及摇摆痛。双合诊示子宫如70余天妊娠大。右后壁扪及包块，大小5 cm×4 cm，活动度可，无明显压痛。双侧附件区未触及明显包块，无压痛。术中见子宫如孕70天大小，子宫后壁外突有一直径5 cm的肿物，双侧附件未见异常。遂在腹腔镜下行子宫肿物切除术。

病理检查眼观：不规则肿物1个，大小5.5 cm×4 cm×3.5 cm，表面光滑，分叶状，切面淡黄色，夹有少许灰白色区(图1)，并见局灶性紫红色出血样区，质韧。镜检：肿瘤主要由分化程度不一的脂肪组织构成，其间有数量不等的宽大而非细绳索状的胶原纤维束片分隔(图2)。部分区域脂肪细胞形态接近正常，但大小不一，有些脂肪细胞体积明显增大(图3)。部分区域瘤细胞异型性显著，梭形或星形，胞质嗜伊红染色，单核或多核，核深染，不规则，染色质粗糙，可见核内包涵体，多核肿瘤巨细胞核聚集成簇或位于胞质周边呈花环样(图4)。部分瘤细胞胞质中可见多个圆形空泡，核被挤压形成明显弧形压迹，呈脂肪母细胞样(图5)。部分区域间质呈蓝染的黏液样，异型明显的肿瘤细胞漂浮其中，少数区域见薄壁小血管网，未见所谓“肺水肿”样黏液湖。肿瘤细胞核分裂少见。肿瘤局部伴出血。免疫表型：S-100蛋白(+)(图6)，desmin部分(+)，SMA(-)，Ki-67增殖指数20%。

病理诊断：(子宫)脂肪肉瘤，混合型，以脂肪瘤样脂肪肉瘤成分为主，伴有多形性及黏液型脂肪肉瘤成分。

讨论脂肪肉瘤是成人最常见的软组织肉瘤之一，好发于中年及老年人，多发生于下肢、腹膜后、肾周、肠系膜及肩部。脂肪肉瘤包括不同的组织学类型，一般分为非典型脂肪瘤性肿瘤/分化良好的脂肪肉瘤(又称为脂肪瘤样脂肪肉瘤)、去分化脂肪肉瘤[1]、黏液性/圆细胞脂肪肉瘤、多形性脂肪肉瘤和混合性脂肪肉瘤，不同类型的脂肪肉瘤在流行病学、组织学、遗传学和生物学行为上均有不同的特点。原发于子宫的脂肪肿瘤非常少见，其发病率为0.03%～0.2%[2]。按照其组织学形态及生物学行为大致分为三大类：(1)由成熟脂肪细胞组成的有包膜的单纯脂肪瘤；(2)是伴有不同间质成分的脂肪瘤，如脂肪平滑肌瘤、血管平滑肌脂肪瘤、纤维平滑肌脂肪瘤；(3)非常少见的脂肪肉瘤，前两者为良性，后者为恶性。

子宫脂肪肉瘤一般发生于60～70岁的老人。Karateke等[3]报道首例在生育期发病的患者，23岁。本例患者发病年龄38岁，也处于生育期。镜下可见局限性的推挤性边界，局部可见明显的黏液样背景，富于黏液的细胞稀疏区与细胞丰富区相间，有的肿瘤可见明显玻璃样变区域。细胞可为圆形细胞、多形性细胞、上皮样细胞、梭形细胞，局部区域可见“鸦抓样”的血管及脂肪母细胞。免疫组化标记肿瘤细胞表达vimentin、S-100、MDM2，不表达SMA、CD10和CK。McDonald等[4]、Hong等[5]报道了发生在子宫脂肪平滑肌瘤及子宫平滑肌瘤中的脂肪肉瘤。Levine等[6]报道了首例他莫昔芬相关的子宫脂肪肉瘤，患者62岁，曾罹患乳腺癌，术后辅以莫西他芬药物治疗，子宫肿瘤术后9个月复发。

鉴别诊断：由于原发于子宫的脂肪肉瘤非常少见，需与一些常见的子宫间质肿瘤鉴别：(1)子宫平滑肌肉瘤：是最常见的纯粹的子宫肉瘤，占子宫恶性肿瘤的1%以上。几乎均发生于成年人。其特点是子宫壁内的孤立性肿块，通常不伴有良性的平滑肌瘤成分，大体表现为边界不清的肉质感肿块，在灰黄色及淡红色的切面中特征性的插入出血及坏死带。镜下细胞丰富，由具有嗜酸性胞质突起的梭形细胞束组成。免疫组化标记SMA、desmin阳性，可出现CD10局灶阳性反应。黏液型平滑肌肉瘤具有显著的黏液间质，但同时具有多形性的、细胞核增大的平滑肌成分，而非脂肪肿瘤成分。(2)子宫内膜间质肿瘤：其比平滑肌肿瘤少见，但较其他间叶性子宫肿瘤多，尽管肿瘤中不见脂肪成分，但由于肿瘤的形态结构多样，在子宫脂肪肉瘤的鉴别诊断中仍需注意。子宫内膜间质肉瘤发生率占子宫肉瘤的20%，发病年龄早于其他子宫恶性肿瘤，50%以上为绝经前妇女，有的患者有接受过放疗或因乳腺癌使用他莫昔芬的病史，临床主要表现为阴道流血。分化好的子宫内膜间质肿瘤镜下及免疫组化均与增殖期子宫内膜相似，特征性的出现数量众多的薄壁小动脉型血管。免疫组化标记间质结节及低级别子宫内膜间质肉瘤CD10阳性，actin局灶阳性，ER、PR阳性。高级别子宫内膜间质肉瘤缺乏特异性分化并且不具有类似子宫内膜间质的组织学表现。(3)子宫脂肪平滑肌瘤：平滑肌瘤含有明显数量的脂肪细胞时称脂肪平滑肌瘤，其内的脂肪细胞为成熟的脂肪细胞，所占比例可多少不一，S-100蛋白阳性，细胞无异型性。(4)癌肉瘤(恶性中胚叶混合瘤、恶性Müllerian混合瘤)：通常发生于绝经后的老年女性，肿瘤同时具有癌和肉瘤成分，癌成分多为腺癌，如浆液性或透明细胞性，肉瘤成分可为同源性的未分化肉瘤、平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤等，也可为非同源性的软骨肉瘤、横纹肌肉瘤、骨肉瘤等，也包括脂肪肉瘤。具有恶性上皮成分是癌肉瘤的特征。

①②③④⑤⑥

图1肿物分叶状，淡黄及灰白色，黏滑感图2分化程度不一的脂肪组织，其间胶原纤维分割图3部分区域瘤细胞体积增大，显著异型图4细胞核异型性明显，可见核内包涵体，多核肿瘤巨细胞核呈花环样排列图5瘤细胞胞质内可见空泡，核被挤压，呈脂肪母细胞样图6肿瘤细胞胞核S-100蛋白阳性，EnVision法

子宫原发脂肪肉瘤少见，手术切除是主要的治疗方法，其预后可能与肿瘤大小、组织学分型等有关，分化好的脂肪肉瘤手术切除术后少见复发，多形性脂肪肉瘤有术后复发[6]的报道，术后仍需密切随访。