播散性天美奴卡菌病一例临床分析并文献复习

余仙娟 何 飞 汝触会

奴卡菌是一种革兰氏阳性的有氧放线菌，该菌广泛分布于自然界，如泥土、沙滩、泳池等。奴卡菌主要通过呼吸道或破损组织侵入人体引起肺部或软组织的原发化脓性感染，并可经血循环播散至脑、肝、肾等其他器官。奴卡菌病常发生于免疫低下的患者，由于免疫抑制剂的广泛使用等因素，发病率有上升趋势[1]。目前已知的有超100 多种属，其中30 多种属人类致病菌。天美奴卡菌（Nocardia amamiensis）[2]2007 年在日本Amami 岛的甘蔗田里首次发现并报道。现对杭州市红十字会医院收治的1 例由天美奴卡菌导致的肺部感染并播散至皮肤的病例诊治经过进行报道，并进行相关文献复习，以提高临床医师对天美奴卡菌病的认识。

1 病例资料

患者，男，56 岁，农民，2018 年8 月5 日因“反复咳嗽咳痰伴气促2 个月，再发伴下肢酸胀1 周”收住杭州市红十字会医院呼吸科。患者2 个月前开始咳嗽咳黄痰伴气促，黄山市某医院予头孢曲松治疗1周好转出院。1 周后患者发热39.5℃，伴畏寒寒战，痰中带血，2018 年7 月8 日复查肺CT 提示“两肺多发病灶，部分空洞”，2018 年7 月10 日至杭州市红十字会医院结核科，查血常规:白细胞21.6×109/L，中性粒细胞73.10%，血红蛋白103g/L，血小板257×109/L，降钙素原（Procalcitonin，PCT）0.82ng/mL，血沉84mm/h，血生化:肌酐64.4μmol/L，白蛋白20.8g/L，谷氨酸氨基转移酶91U/L，天门冬氨酸氨基转移酶73U/L，C反应蛋白（C-reactionprotein，CRP）216mg/L，胸片示“两肺野可见斑片、条索状高密度影”，结核科考虑细菌合并真菌可能性大，予美罗培南联合伏立康唑抗感染治疗6 天，症状好转，2018 年7 月16 日查肺CT（见图1）“两肺多发结节伴空洞，考虑真菌感染可能，霉菌？”，血CRP 13.08mg/L，PCT 正常，肿瘤指标、抗核抗体、ANCA 均阴性，多次痰培养致病菌、真菌阴性，痰涂片革兰染色、抗酸染色阴性，痰结核分枝杆菌DNA、Xpert 阴性，血培养阴性。排除结核患者仍感气急，于2018 年7 月19 日转呼吸科予哌拉西林他唑巴坦联合伏立康唑继续治疗10 天，2018 年7月26 日复查肺CT（见图2）:两肺多发纤维条索影，两肺多发小空洞（对比前片病灶有吸收），血CRP、PCT 正常，予带伏立康唑片出院。

2018 年8 月5 日患者因咳嗽咳痰渐增多、气急加重，双下肢酸胀再次入院。查体:体温36.8℃，脉率68 次/分，呼吸21 次/分，血压112/74mmHg（1mmHg=0.133kPa），氧饱和度97%，口唇稍紫绀，两肺呼吸音粗，两下肺可闻及湿啰音，心率68 次/分，律齐，双下肢中度凹陷性水肿，左下肢明显。患者诊断肾病综合征半年，入院时口服甲泼尼龙片32mg；血压升高半年，服用非洛地平控制血压；血糖升高2 月，胰岛素针控制血糖，血糖控制欠佳。入院后出现高热39.8℃，大量黄脓痰，2018 年8 月6 日复查CRP 158.07mg/L，血常规:白细胞15.8×109/L，中性粒细胞95.20%，血红蛋白102g/L，PCT 1.05ng/mL，2018 年8月7 日肺CT（见图3）:两肺多发结节伴空洞，病灶较前明显增多。考虑病原菌耐药或继发新发感染可能，抗真菌治疗无效，予利奈唑胺联合头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗，气管镜检查:气道通畅，未见新生物。患者诉入院后左下肢乏力伴酸胀进行性加重，完善下肢B 超“左侧小腿外侧肌肉周围低回声及液性回声，腱鞘周围积液？出血？”，穿刺抽出灰黄色脓性积液送培养。2018 年8 月14 日肺CT（见图4）“两肺多发结节伴空洞及间质性改变，较前有所吸收”。气管镜肺泡灌洗液涂片见分枝状革兰阳性杆菌（见图5），抗酸染色阳性，疑似奴卡菌感染，停用头孢哌酮舒巴坦钠加用口服复方新诺明（TMPSMZ）。1 周后脓液培养证实为奴卡菌（见图6），后送16SrRNA 基因序列鉴定为天美奴卡菌（Nocardia amamiensis，GenBank NoNR-117241.1 99.86%）。抗感染10 天患者临床症状改善，期间2 次予下肢脓肿抽液，2018 年8 月19 日出院继续服用复方新诺明0.96g，1 天1 次，至2018 年9 月12 日复查肺CT（见图7）病灶明显吸收，2019 年4 月24 复查肺CT病灶完全吸收（见图8），嘱患者继续服用，疗程1 年。

图1 2018 年7 月16 日CT两肺多发结节伴空洞，伴间质渗出

图2 治疗12 天复查CT 两肺多发纤维条索影，两肺多发小空洞，病灶有吸收

图3 再次入院时CT 病灶明显增多（多发结节伴空洞）

图4 利奈唑胺治疗1 周复查结节空洞明显减少

图5 肺泡灌洗液涂片抗酸染色阳性

图6 皮下穿刺液培养1 周见菌落

图7～8 复方新诺明治疗1 个月及7 个月复查肺CT 病灶基本吸收

2 讨论

笔者以“天美奴卡菌”及“天美诺卡菌”为检索词检索万方数据和中国知网，无相关文献报道；以“nocardia amamiensis”为检索词检索PubMed、EMBase数据库，检索时间为1975 年—2019 年，文献进行筛选，共检索出4 篇文献报道共5 例天美奴卡菌病，加上本例患者共6 例，男4 例，女2 例，2 例为孤立性肺部感染，2 例为播散性感染（1 例肺+皮肤，1 例肺+皮肤+脑），2 例外伤后眼部感染[3-6]。

纳入分析的6 例天美奴卡菌患者中，男性67.7%（4/6），女性33.3%（2/6），男性较女性多发。国内学者对1979 年—2011 年文献报道的84 例奴卡菌病患者总结发现，男性比例（70.2%）明显高于女性，推测可能因男性的职业更容易接触到奴卡菌病原体，也可能雄性激素对奴卡菌生长有促进作用，但目前并没有支持以上推测的实验依据[7]。

天美奴卡菌与其他奴卡菌一样多为机会性感染，危险因素主要有长期使用激素、免疫功能受损、器官移植、恶性肿瘤、糖尿病等。本例患者因肾病综合征长期使用激素，确诊时使用激素半年，文献报道的另2 例肺部感染患者中1 例为长期激素使用者，1例为COPD 患者。国内最常见的易感因素为长期激素使用，几乎每一种需要长期使用激素治疗的疾病都可伴发奴卡菌病。文献报道，奴卡菌病患者中1/3被证实为免疫功能正常的患者，因此不能忽视其在无免疫功能障碍患者中的发病[8-9]。

天美奴卡菌主要通过呼吸道侵入肺部，可播散至皮肤及中枢系统，也可通过破损软组织导致局部化脓性感染。本例患者肺部首先感染后播散至皮肤，主要表现为咳嗽、咳黄痰、痰中带血，播散至皮肤时出现局部疼痛肿大。文献报道的5 例患者中，单纯肺奴卡菌病2 例:均有咳嗽咳痰、气促、发热、盗汗，1 例痰中带血；播散性奴卡菌病1 例（肺+皮肤+脑）:合并皮肤感染的表现为皮下可触及活动性伴疼痛肿块；合并脑奴卡菌病患者无明显头疼。2 例为眼角膜感染患者均有外伤史:表现为眼部红肿疼痛、视力下降。以上表现均无明显特异性，与其他奴卡菌感染临床表现基本相同，与其他感染性疾病难以鉴别，但出现肺部病灶伴有皮下结节或颅内病灶时需考虑奴卡菌病[10]。

本院收治的天美奴卡菌患者肺CT 提示肺部多发结节伴空洞，文献报道的3 例患者行肺CT 检查，多发空洞2 例（66.7%），结节2 例（66.7%），实变1 例（33.3%），与文献报道的奴卡菌肺部病变最常见形态结节（77.8%～96.0%）、空洞（52%～76.5%）、实变（58.8%～76.0%）基本相符[11]。宋秀杰等[7]对国内文献报道的84 例奴卡菌患者的肺部影像学特点总结如下:（1）局限或弥漫性肺部浸润影，可为磨玻璃影、斑片影，大部分以实变为主；（2）单个或多个结节、团块影；（3）空洞；（4）病灶分布以肺野外带为主，中下肺野较明显，双侧胸腔积液，胸膜常受累；（5）病灶进展相对较快。以上病变特点可以归纳为“二多一快”:多形（结节影、实变影和渗出可同时存在）、多洞（空洞可单个或多个呈融合趋势）、变化快（空洞出现快，病灶进展快、吸收快）。本例患者肺CT 检查（图2-3）间隔12 天结节伴空洞病灶明显增多，利奈唑胺治疗7 天病灶明显吸收（图3～4），Chen 等[8]发现，纳入分析的66.7%（8/12）患者结节及空洞在2 周内出现，因此提出肺部短时间出现新发结节并伴空洞时需警惕奴卡菌感染。肺奴卡菌病影像学多形、多洞既是其影像特点也是误诊为结核及真菌的主要原因，而结节及空洞在2 周内出现明显的增减时需考虑奴卡菌病，尤其当患者存在免疫功能受损的情况时[12]。

确诊天美奴卡菌主要依靠病原学诊断，传统的实验室检查涂片镜检，因其快速、简便、执行率高的优点，仍是临床获得病原证据的主要手段之一，建议痰涂片发现革兰阳性分枝细菌时对标本进行弱抗酸染色，当获得弱抗酸染色阳性时需考虑奴卡菌感染，其缺点是检验灵敏度低且不能鉴定到种；奴卡菌培养生长缓慢，多数需氧培养下2～7 天可生长为肉眼可见菌落，一般要求培养4 周，而且仅有少数几种奴卡菌能鉴定到种[13]。奴卡菌菌种较多，目前已明确的人类致病菌有54 种，不同种间其地域、易感部位、耐药特性均有差异，因此建议对未分型的奴卡菌行分子生物学诊断鉴定到种，以便对不同菌种特点进行总结，更好的指导临床治疗。纳入分析5 例患者（5/6，83.3%）通过16S rRNA 基因测序确诊为天美奴卡菌[14]。16S rRNA 基因序列是目前奴卡菌分子生物学鉴定的金标准，其在确诊奴卡菌种时快速、准确且鉴定到种，是目前较推荐的检测手段，文献报道16S rRNA 基因测序可鉴定出90%以上的奴卡菌种，但部分少见奴卡菌因存在基因多拷贝现象难以鉴定[14-16]。另外对有一定同源性的分支杆菌、放线菌仅利用16S rRNA 很难将他们区分开，必要时可进行其他的基因测序:hsp65、secA1、gyrB、rpoB，选择2 至5 种同时进行并进行系统发育分析能更加准确的鉴定奴卡菌的种属并能发现一些新的种属，纳入分析的病灶中其中2 例患者同时进行了hsp65 或secA1 基因测序且结果一致。质谱技术（基质辅助激光解吸电离－时间飞行质谱MALDI-TOF MS）也是较热门的检测方法，该技术根据不同微生物蛋白质的核质比差异，将单个菌株的质谱图谱与数据库中的质谱图谱进行比较，从而得到鉴定结果，但因目前的数据库中临床菌株图谱的缺乏导致少见菌种难以鉴别，因此仍需完善数据库中图谱[17]。

奴卡菌的治疗目前仍首选磺胺类药物，但近年来奴卡菌的耐药问题越来越多的被关注，美国、英国、法国分别对临床分离的552 株、1299 株、734 株奴卡菌进行药敏实验，发现耐药率分别为2%、2%、5.4%，提示虽有耐药但总体并不高[18-20]。也有文献报道体外实验耐药但临床治疗仍有效，因此建议在确诊奴卡菌感染时首选磺胺类药物为基础的治疗方案，如药敏提示耐药，但临床治疗有效时可继续使用[21]。纳入分析的4 例天美奴卡病患者在出院后口服磺胺类药物治疗，其中1 例死亡，该患者为播散性天美奴卡菌病（肺+皮肤+脑），该患者出院后单用复方新诺明治疗3 个月时病情复发，最终出现呼吸衰竭死亡。当奴卡菌播散至脑时死亡率明显升高，在治疗时需尤其谨慎，往往建议联合用药，对出院后考虑单用磺胺类治疗的建议完善耐药性检查，治疗期间缩短复查间隔，及时评估颅内病灶吸收情况。其他对奴卡菌有效的药物包括阿米卡星、亚胺培南、美罗培南、三代头孢、米诺环素、莫西沙星、替加环素等，当严重感染时建议选用2～3 种药物联合治疗[22]。利奈唑胺是第一个几乎所有奴卡菌属均敏感的药物，即使单药治疗效果仍显著[23]。本例患者在使用利奈唑胺治疗10 天复查肺CT 病灶明显吸收，临床症状显著改善。Shen 等[24]对文献报道的使用利奈唑胺治疗奴卡菌的病例进行回顾分析，发现有6 例患者单用利奈唑胺治愈，最长治疗时间为24.5 个月，其中有50%的患者因严重副作用停用利奈唑胺，如骨髓抑制、周围神经病变、视觉障碍等[25]。奴卡菌病的推荐治疗时间均大于3 个月，而利奈唑胺使用超过两周出现骨髓抑制、周围神经病变的概率明显升高，且药物相对昂贵，因此不太可能推荐为一线用药[26]。但是，鉴于它对各种奴卡菌具有广泛的活性，并且具有出色的中枢神经系统渗透性，可将其作为严重感染、播散性奴卡菌病尤其合并中枢系统感染的短期治疗，以及对磺胺类药物过敏者的替代治疗。

奴卡菌病属易复发疾病，大多数建议延长疗程。免疫功能正常的单纯皮肤或轻中度肺部感染病患者建议接受口服治疗3～6 个月；严重感染（包括重症肺部感染、播散型感染、有免疫缺损的患者）建议静脉联用2～3 种药3～6 周，有明显临床改善后考虑改用口服药继续服用6～12 个月；有中枢或多器官受累的患者建议使用靶向组织浓度高的药物，一般建议联用2～3 种静脉使用6 周以上，临床症状出现明显改善后考虑改用联合口服药物（根据药敏选择）至少使用12 个月以上。Anagnostou 等[27]对89 例中枢系统奴卡菌病患者回顾发现，联合外科手术治疗存活率93%明显高于单用抗菌药物治疗的患者78%。本例患者对其皮下脓肿进行了2 次抽液，联合口服药治疗效果显著。因此建议对于药物治疗反应不佳的脑脓肿、脓胸、皮下脓肿的患者尽快实行外科引流或手术切除病灶。对于眼内局部感染的患者建议在口服药治疗的同时用阿米卡星局部用药[3]。因治疗周期长，病情有反复可能，建议治疗期间至少1 个月复诊1 次，如影像学检测、炎症指标等，以确认持续的临床反应。

综上所述天美奴卡菌为较罕见奴卡菌种，临床症状缺少特异性，易误诊为结核及真菌。肺奴卡菌病“二多一快”的影像学特点可与其他肺部感染鉴别。建议使用基因序列检测对奴卡菌鉴定到种。应根据患者奴卡菌的感染部位、基础疾病、严重程度、耐药情况，制定个体化的治疗方案，推荐复方新诺明为基础的联合方案。